eBook SBD Diabetes
eBook SBD Diabetes




×

Atenção

JUser: :_load: Não foi possível carregar usuário com id: 805

Lorem ipsum menina dolor, muito amet complicada, difícil, gravida amet doida gravida novamente.

 

balduino

Dr. Balduino Tschiedel

> Médico Endocrinologista do Instituto da Criança com Diabetes, Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS
> Mestre em Genética pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
> Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)
> Diretor-Presidente do Instituto da Criança com Diabetes, Porto Alegre, RS

 

marcia-punales

Dra. Márcia Puñales

> Médica Endocrinologista Pediátrica do Instituto da Criança com Diabetes e do Hospital da Criança Conceição, Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS
> Mestre e Doutora em Ciências Médicas: Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
> Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)
> Especialização em Endocrinologia Pediátrica pela Unidade de Endocrinologia Pediátrica (UEP), Universidade Federal do Paraná (UFPR)

 

Os benefícios alcançados, em longo prazo, com um controle metabólico mais rigoroso na prevenção e na redução das complicações crônicas do diabetes mellitus (DM) foram inicialmente estabelecidos tanto no DM tipo 1 (DM1) quanto no DM tipo 2 (DM2) a partir dos estudos prospectivos Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e United Kingdom Prospective Study Survey (UKPDS). No entanto, diferentes estudos têm demonstrado a dificuldade na manutenção do controle mais intensivo ao longo dos anos de evolução da doença, sendo evidenciados níveis de hemoglobina glicada A1c acima de 7,0% em 81-87% dos indivíduos da coorte do estudo DCCT e acima de 7,5% em 74% dos indivíduos da coorte no Reino Unido.

O objetivo do tratamento do DM1 é mimetizar a secreção endógena de insulina da célula beta-pancreática e manter as glicemias ao longo do dia dentre os limites da normalidade, evitando os episódios hipoglicêmicos e a ampla variabilidade da glicemia. As metas da glicemia e A1c recomendadas pelas diferentes associações (American Diabetes Association (ADA), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) e sociedades (Sociedade Brasileira de Diabetes, SBD) estão descritas na tabela abaixo:

 

 

1
ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO

Diferentes esquemas terapêuticos têm sido utilizados ao longo dos anos no manejo dos indivíduos com DM1. No entanto, o tratamento insulínico e as metas glicêmicas devem ser individualizadas, considerando a idade do paciente, história de hipoglicemias, principalmente noturnas e despercebidas, nível sócio-econômico e/ou intelectual, hábitos e estilo de vida, prática de atividade física, contagem de carboidratos, presença de comorbidades ou doenças macrovasculares severas.

Na prática, o tratamento com insulina deve incluir a reposição de insulina basal, que evita a lipólise e a liberação hepática de glicose no período interdigestivo, de insulina prandial (bolus refeição) e doses complementares de insulina para corrigir as hiperglicemias pré-prandiais e/ou interalimentares (bolus correção).

O tratamento insulínico no DM1 classicamente divide-se em tratamento convencional ou intensivo. No esquema convencional, utiliza-se uma a duas aplicações ao dia da insulina NPH associada ou não à insulina regular ou ultrarrápida. Devido ao perfil farmacocinético da insulina NPH, o esquema terapêutico convencional não mimetiza o padrão de secreção normal de insulina basal, podendo ocasionar episódios de hipoglicemia no seu pico de ação e de hiperglicemia 10-14 horas após a sua administração.Além disso, após o estudo DCCT ficou nítido que essa forma de tratamento, além de não mimetizar a insulinemia fisiológica, não consegue manter as glicemias pré e pós-prandiais e a A1C dentro de metas recomendadas.

O tratamento intensivo com esquema basal-bolus tem sido recomendado como ideal para insulinização de indivíduos com DM1. O esquema basal-bolus, seja com múltiplas aplicações de insulina ao dia (três ou mais aplicações de insulina ao dia, de duas insulinas com diferentes tempos de ação), seja com sistema de infusão contínua de insulina (SICI ou bomba de insulina) possibilita um melhor controle glicêmico. Estudos têm demonstrado que o controle metabólico (A1c) obtido com o uso do sistema de infusão continua é discretamente superior ao obtido com as múltiplas doses, no entanto, ambos os métodos são adequados e eficazes.  Entretanto, a principal vantagem do SICI em relação ao esquema de múltiplas doses é a redução dos eventos hipoglicêmicos graves. 

O esquema intensivo de tratamento com múltiplas aplicações ao dia pode ser obtido através da aplicação da insulina NPH (duas a quatro vezes ao dia): antes do desjejum e ao deitar; ou antes do desjejum, almoço e ao deitar; ou antes do desjejum, almoço, jantar e ao deitar) ou insulina glargina (uma vez ao dia: antes do desjejum ou almoço ou jantar ou ao deitar) ou insulina  detemir (uma ou duas vezes ao dia: antes do desjejum e/ou jantar e/ou ao deitar) associada à insulina de ação rápida (regular) administrada meia hora antes das principais refeições ou de ação ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina) administrada antes das principais refeições ou até mesmo logo após as refeições, em crianças pequenas que não ingerem a quantidade total do carboidrato programada da dieta. Recentemente foi lançada no mercado brasileiro a insulina degludeca, insulina basal de longa duração, que poderá ser administrada uma vez ao dia associada à insulina regular ou análogos de insulina de ação ultrarrápida.

A forma clássica de tratamento intensivo é a aplicação da insulina NPH em duas doses diária, aplicando-se em torno de 70% pela manhã e 30% ao deitar, associada a três aplicações diárias de insulina de ação rápida ou ultrarrápida. Em esquema de três aplicações de NPH ao dia, administra-se em torno de 50% da dose de insulina total pela manhã (70% NPH e 30% rápida ou ultrarrápida), aproximadamente 25% no almoço (60% NPH e 40% rápida ou ultrarrápida) e o restante 25% ao deitar. Em esquema de quatro aplicações ao dia, aplica-se em torno de 30% da dose pela manhã (70% NPH e 30% rápida ou ultrarrápida), aproximadamente 30% no almoço (60% NPH e 40% rápida ou ultrarrápida), 20% no jantar (90% NPH e 10% rápida ou ultrarrápida) e os 20% restante ao deitar (somente NPH), aproximadamente 0,2U/Kg.

A substituição da insulina NPH pela insulina glargina é realizada através da redução da dose da insulina basal em 20%, sendo posteriormente ajustada conforme o resultado da glicemia de jejum. A substituição da insulina NPH pela insulina detemir não requer diminuição da dose da insulina previamente utilizada, porém pode necessitar duas aplicações ao dia.

O tratamento intensivo constitui hoje a principal forma de tratamento e aliada à terapia nutricional com contagem de carboidratos, prática de atividade física regular e planejada e automonitorização, complementam o tratamento, cujo objetivo principal é alcançar o bom controle metabólico, postergar as complicações crônicas advindas de um mau controle e evitar as hipoglicemias, principalmente as mais graves, noturnas e despercebidas.

 

2
DOSE DE INSULINA E TITULAÇÃO

mod-4-cap-5-imagem-lA dose de insulina total recomendada em indivíduos com DM1 recém diagnosticado ou logo após o diagnóstico do episódio de cetoacidose varia de 0,5 a 1,0U/Kg/dia. No entanto, frequentemente, doses maiores de insulina têm sido descritas como necessárias para a recuperação do equilíbrio metabólico. Essa dose depende da idade, peso corporal, estadio puberal, duração e fase do diabetes, estado do local de aplicação de insulina, ingestão de alimentos e sua distribuição, resultados da automonitorização e A1c, rotina diária e das intercorrências (infecções e dias de doença). Na fase de remissão parcial, a dose total de insulina diária utilizada é geralmente < 0,5U/Kg/dia e posteriormente, passada essa fase, a necessidade diária de insulina aumenta para 0,7 a 1,0U/Kg/dia em pré-púberes, podendo alcançar de 1,0 a 2,0U/Kg/dia na puberdade ou de 1,2 a 1,5U/Kg/dia em situações de estresse físico ou emocional.

Após a fase inicial de insulinização, geralmente nos primeiros seis meses, pode ocorrer um período de normalização das glicemias, conhecido como fase de "lua-de-mel", no qual se recomenda reduzir a dose de insulina total administrada, para evitar os eventos hipoglicêmicos. Nessa fase, recomenda-se manter pequenas doses de insulina, sem a suspensão total, já que esse período pode durar de algumas semanas a meses.

A titulação da dose de insulina diária é realizada a partir da glicemia de jejum e dos resultados das glicemias capilares ao longo do dia, pré e pós-prandiais. A dose da insulina NPH ao deitar é reajustada de acordo com os resultados da glicemia do desjejum inicialmente e as demais doses pelos resultados pré-prandiais, podendo ser ajustada a cada três ou quatro dias. Os ajustes da dose da insulina glargina ou detemir devem ser realizados através do resultado da glicemia do desjejum e pelo menos a cada cinco a sete dias.

O ajuste das insulinas de ação rápida ou ultrarrápida é realizado através do resultado da glicemia duas horas pós-prandial, considerando o fator de sensibilidade individual e a contagem de carboidratos. Esse método considera que, em um indivíduo sem diabetes, com peso e composição corporais normais, aproximadamente 25U de insulina chegam diariamente ao sistema porta, sendo 40 a 50% de forma rápida (em picos ou bolus) e 50 a 60% gradualmente.

No esquema terapêutico basal-bolus, utiliza-se uma insulina basal e doses de insulina de ação rápida ou ultrarrápida como bolus correção (glicemia capilar do momento (GCM) menos a meta glicêmica desejada (MGC) dividida pelo fator de sensibilidade (FS) individual ou esquema fixo) adicionado ao bolus refeição, utilizando-se a razão insulina/carboidrato a fim de realizar a contagem de carboidratos. Inicia-se o processo da contagem através do cálculo da razão insulina/carboidrato, com a regra que consiste em dividir 500 pela quantidade de insulina aplicada por dia ou considerando o peso corporal e, de maneira geral, utiliza-se a relação de aproximadamente uma unidade de insulina rápida ou ultrarrápida para 25 a 30g de carboidrato para crianças, 10 a 20g para adolescentes e 8 a 12g de carboidrato para adultos. O FS e a razão insulina/carboidratos devem ser ajustados e individualizados de acordo com os resultados das glicemias 2h glicemias pós-prandiais, podendo ser diferentes em cada refeição (desjejum, almoço, lanche, jantar e ceia), dias de atividade física, dias de doença e estadio puberal.

Quando o plano alimentar for o convencional ou o paciente não realizar contagem de carboidratos (independentemente do porquê), a dose de insulina regular ou ultrarrápida aplicada de acordo com o resultado da glicemia pré-prandial deve considerar tanto a correção como a quantidade de carboidratos normalmente ingerida pelo paciente, mesmo que de forma aproximada.

É importante salientar que para manter o bom controle metabólico, deve-se aplicar insulina basal e insulina bolus alimentação e correção, com o objetivo de manter os níveis da glicemia de jejum, inter-prandiais e pós-prandiais dentro de limites da normalidade.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993 Sep 30;329(14):977-86.
  2. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Design, implementation, and preliminary results of a long-term follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial cohort. Diabetes Care 1999 Jan;22(1):99-111.
  3. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998 Sep 12;352(9131):837-53.
  4. Rewers M, Pihoker C, Donaghue K, Hanas R, Swift P, Klingensmith GJ. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2007 Dec;8(6):408-18.
  5. Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabetes Care Jan;36 Suppl 1:S11-66.
  6. Rewers M, Pihoker C, Donaghue K, Hanas R, Swift P, Klingensmith GJ. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2007 Dec;8(6):408-18.
  7. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Alvos no controle clínico e metabólico de crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1. http://diabetes.org.br 2013:104-7.
  8. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Avaliação do controle glicêmico. http://www.diabetes.org.br 2008:10-7.
  9. Ludvigsson J, Bolli GB. Intensive insulin treatment in diabetic children. Diabetes Nutr Metab 2001 Oct;14(5):292-304.
  10. White NH, Cleary PA, Dahms W, Goldstein D, Malone J, Tamborlane WV. Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). J Pediatr 2001 Dec;139(6):804-12.
  11. Bolli GB. Insulin treatment in type 1 diabetes. Endocr Pract 2006 Jan-Feb;12 Suppl 1:105-9.
  12. Bolli GB, Di Marchi RD, Park GD, Pramming S, Koivisto VA. Insulin analogues and their potential in the management of diabetes mellitus. Diabetologia 1999 Oct;42(10):1151-67.
  13. Pickup JC. Insulin-Pump Therapy for Type 1 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2012;366:1616-24.
  14. Heller S, Buse J, Fisher M, et al. Insulin degludec, anultra-longacting basal insulin, versus insulinglargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes (BEGIN Basal-BolusType 1): a phase 3, randomised, open-label, treat-totargetnon-inferiority trial. Lancet 2012;379:1489–97.

 

rosangela-rea-a

Dra. Rosângela Réa

> Professora e Chefe da Unidade de Diabetes do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (SEMPR)

 

Apesar da perspectiva de que novos medicamentos possam mudar esse quadro, o Diabetes Tipo 2 (DM2) ainda é considerado uma doença inexoravelmente progressiva. Isto significa que virtualmente todos os pacientes acabarão precisando de insulina para controle da glicemia, se viverem tempo suficiente. O próprio Algoritmo SBD 2014, no Capítulo Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2, prevê o início da insulinoterapia quando a combinação de drogas orais com ou sem agonistas do receptor do GLP-1, não oferecer mais um controle glicêmico satisfatório.

Porém, a taxa de progressão do DM2 é bastante variável entre os indivíduos, impedindo prever com relativa precisão quantos anos após o diagnóstico a insulino-deficiência irá se instalar, ou quantos anos o indivíduo terá na ocasião. Da mesma forma, desconhece-se a importância dos fatores potenciais envolvidos na progressão da doença. As perguntas que nós fazemos continuam sendo, então: a) quando insulinizar pacientes com DM2?; b) como insulinizar estes pacientes?

Vamos começar discutindo a primeira questão:

 

1
QUANDO INSULINIZAR PACIENTES COM DM2?

Os fatores de risco para o diabetes tipo 2 são extensamente conhecidos e incluem a idade, a história familiar e o IMC, além da própria glicemia. Poucos estudos, entretanto, analisaram a taxa de progressão, embora já tenha sido demonstrado que um baixo IMC, pouca idade ao diagnóstico e baixa função de célula beta são associados com progressão mais rápida do diabetes, neste caso tanto falha da monoterapia como progressão para necessidade de insulina como tratamento.

O Estudo DIRECT foi desenhado para responder esta questão. O risco de progressão do DM2 foi associado tanto com baixo como com alto IMC, com a pouca idade ao diagnóstico, aumento de triglicerídeos e baixos níveis de HDL.

Independente de indicativos de progressão, em casos de hiperglicemia extrema (Tabela 1) a necessidade de baixar os níveis de glicemia costuma ser evidente, e a indicação de insulinoterapia é geralmente bem aceita, não só pelo médico como também pelo paciente.

 

 

Estes pacientes com hiperglicemia inequívoca podem ser portadores de DM1, mas a comprovação exige que sejam demonstrados autoanticorpos como o anti-GAD, visto que nem mesmo a cetoacidose diabética é patognomônica deste tipo de diabetes.

Mas o grande grupo a ser insulinizado consiste de pacientes que estão recebendo doses máximas de combinações dos antidiabéticos orais (ADOS) disponíveis, e não estão atingindo os alvos definidos de glicemia e hemoglobina A1c (HbA1c), medidos a cada 3 meses. Definir estes alvos, entretanto, não é assim tão fácil. Considera-se atualmente que vários fatores devem ser levados em conta na determinação do nível mais ou menos intensivo de HbA1c, entre 6,0 e 8,0% e compatível com as glicemias do paciente, como alvo individual e indicativo da necessidade de insulina.

E não apenas estabelecer o nível de HbA1c ou o momento mais adequado ou oportuno para início da insulinoterapia, mas especialmente implementá-la nestes pacientes,  continua sendo um desafio, na maior parte das vezes. A existência de educadores experientes em diabetes e capazes de auxiliar na orientação dos pacientes pode encorajar os médicos. Contudo, estigmas em relação ao uso de insulina, tanto por parte dos pacientes como dos profissionais, ainda permanecem e estão listados na Tabela 2. Vale aqui lembrar que análogos do GLP-1 são medicações injetáveis também e em geral são bem aceitos pelo paciente, ou seja, vale abordar diretamente com o paciente o preconceito em relação à insulina.

 

 

Reconhecida a necessidade de iniciar o tratamento com insulina, e superadas as barreiras de ambas as partes, a próxima questão a ser discutida é realmente:

 

2
COMO INSULINIZAR PACIENTES COM DM2?

Descrições a respeito da ação de cada tipo de insulina e informações complementares estão disponíveis no texto "Conduta Terapêutica no DM2: Algoritmo SBD 2014". Análogos de insulina deveriam ser usados quando possível, tendo em vista sua menor variabilidade e maior flexibilidade.

Por motivos já comentados, para pacientes ambulatoriais não costuma ser tão fácil iniciar um esquema de insulinização plena, com insulina basal, insulina de correção e prandial. Felizmente, esse início tão intensivo não costuma ser necessário. Não existe tampouco uma única maneira correta para se iniciar o tratamento com insulina, e nem toda opção é apropriada para todos os pacientes. Algumas características do perfil glicêmico dos pacientes, porém, indicam as opções com maior probabilidade de acerto. O nível da HbA1c e da glicemia de jejum e pós-prandial podem indicar o esquema de insulina com o qual se deve iniciar o uso, quer seja uma insulina basal apenas ou já um esquema basal-bolus. Algoritmos e esquemas de titulação poderão facilitar pelo menos em parte o processo de início e ajuste da insulina. É preciso ainda considerar o grau de resistência à insulina, entendendo que pacientes com mais resistência deverão precisar de doses mais altas de insulina desde o início.

Como regra geral pode-se então seguir as seguintes orientações:

  • Se a GJ está elevada, comece com uma insulina intermediária ou análogo de ação prolongada (NPH, glargina ou detemir) ao deitar;
  • Se a glicemia pós-prandial (GPP) está elevada, a insulina rápida ou o análogo rápido podem ser usados antes da(s) respectiva(s) refeição(ões), ou antes da refeição com maior elevação da glicemia ou antes do café da manhã;
  • Se a GJ e a GPP estão elevadas, qualquer um dos esquemas propostos a seguir pode ser apropriado:

                      - Agentes orais com insulina basal

                      - Pré-misturas de análogos de insulina    

                      - Esquema basal-bolus como em múltiplas injeções ou bomba de insulina

A seguir foram selecionados esquemas e algoritmos para utilização dos vários tipos de insulina atualmente disponíveis, iniciando com uma conduta proposta para pacientes internados (Tabela 3).

 

mod-4-cap-4-tabela-3-z 

 
Ajuste de dose a cada 2 dias – insulina basal – 10 a 20 % e insulina de correção ou prandial – 1 a 2 U.

Já algumas regras simples se consagraram na insulinização do paciente com DM2 e NPH (Tabela 4). 

 

 

Vários estudos fundamentam a chamada insulinização progressiva e a otimização da insulinoterapia. Um enfoque sistemático para o controle do DM2 é baseado no uso de uma insulina de ação intermediária ou de ação prolongada como a glargina, conhecido como terapia basal e de uma insulina de ação prandial como a glulisina (Tabela 5).

 

 

A dose inicial da basal poderia ser baseada no IMC, como sugerido na Tabela 6:

 

mod-4-cap-4-tabela-6

 

Com respeito à titulação da Insulina basal glargina, dois estudos merecem ser citados (Tabela 7).

 

mod-4-cap-4-tabela-7

 

Ambos os algoritmos deram bom resultado e seguem sendo recomendados.

Outra proposta bem estudada diz respeito à insulinização do paciente com DM2 com insulina detemir, e a posterior titulação da dose (Tabelas 8 e 9):

 

 

Para calcular a dose da insulina ultra-rápida asparte a ser adicionada às refeições para pacientes com DM2 em uso de ADOs e insulina basal, pode ser usada a regra de acrescentar 10 a 20% da dose total diária de insulina antes de cada uma das principais refeições ou 1 U de insulina para cada 10 a 20 g de carboidrato.  E o para o ajuste o insulina asparte, um dos esquemas estudados se encontra na Tabela 10.

 

mod-4-cap-4-tabela-10-z

 

Reconhece-se, entretanto, que a aceitação do esquema basal-bolus com múltipas injeções de insulina é difícil, principalmente quando o paciente inicia esta nova terapia. Esquemas baseados em contagem de carboidratos são difíceis de implementar, e a aderência do paciente ao esquema é frequentemente reduzida.

Insulinas pré-mistura são uma opção para reduzir o número de aplicações de insulina, embora a proporção das insulinas não possa ser ajustada separadamente. Na Tabela 11 estão orientações para o início da insulinoterapia no DM2 que incluem as insulinas pré-mistura, as quais podem ajudar o paciente a aderir ao tratamento desde o início, podendo posteriormente ser substituídas por insulina basal e prandial, dependendo do caso.

 

mod-4-cap-4-tabela-11

 

Ainda uma opção seria o esquema que utiliza exclusivamente insulina pré-mistura, uma, duas e por fim 3 vezes ao dia, antes das principais refeições e sem opções adicionais.

Novas insulinas a serem lançadas como a Degludeca e a Glargina U300 poderão trazer benefícios adicionais aos pacientes, e também requerer novos esquemas de administração. Mas ainda que esquemas e algoritmos possam auxiliar na tarefa de iniciar e otimizar o controle glicêmico de pacientes com DM2, eles jamais substituirão um criterioso julgamento clínico.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014. Diabetes Care 37(Suppl 1):S14-S80, 2014.
  2. Zhou K et al. Diabetes Care published online January 9, 2014.
  3. Raskin P, Allen E, Hollander P, et al. Diabetes Care 28:260-265, 2006
  4. Inzucchi SE et al. Diabetologia.55(6):1577-96, 2012
  5. Korytkowski M. Int J ObesRelatMetabDisord 26:518-524, 2002
  6. Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 23:257–64, 2007
  7. Riddle M et al. Diabetes Care 26:3080-3086, 2003
  8. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes Care 30(6):1364-9, 2007.
  9. Gerstein HC et al. Diabet Med. 23(7):736-42, 2006
  10. Blonde L. et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11:623–631, 2009
  11. Herbst KL e Hirsch IB. Clinical Diabetes, 20(1):11-17, 2002
  12. Chan JL, Abrahamson MJ. MayoClin Proc. 78:459-467, 2003
  13. Owens DR, Zinman B, Bolli GB. Lancet. 358:739-746, 2001
  14. Inzucchi SE, N Engl J Med 355:1903-11, 2006
  15. Jain R, Allen E, Wahl T, et al. Diabetes 54:A69, 2005

 

ruy

Dr. Ruy Lyra

> Coordenador de Pesquisas Clínicas do Instituto de Endocrinologia do Recife
> Presidente da Federação Latino Americana de Endocrinologia

 

1
UMA BREVE HISTÓRIA DA INSULINA

As primeiras preparações de insulina produzidas eram dolorosas  e de qualidade limitada. O "muco marrom espesso" que Banting injetou Leonard Thompson em 1922 não teve nenhum benefício perceptível clínicamente e as habilidades de Collip foram necessários para produzir o extrato que salvou a vida de Thompson. A cristalização da insulina desenvolvida por Abel em 1926 resultou numa maior pureza. A insulina de ação lenta era claramente necessária e Hagedorn a desenvolveu, através do acréscimo de uma proteína alcalina para tornar a insulina menos solúvel em um pH neutro.

Ainda, a protamina provou ser um excelente agente de retardamento, sendo então desenvolvida uma solução estável e neutra pela mistura de insulina solúvel com protamina em isofano. Essa insulina passou a ser conhecida como NPH (neutral protamine Hagedorn), também chamada de insulina isofana. Em seguida, químicos estabeleceram a adição de zinco a uma solução neutra de insulina, criando cristais de vários tamanhos que se dissolviam lentamente após a injeção. Estas passaram a ser chamadas de  insulinas de zinco ou lentas, possibilitando a utilização de uma aplicação ao dia. O uso de grandes cristais isolados produziu a insulina ultralenta, a primeira insulina de longa ação. Anos depois foram desenvolvidas as insulinas geneticamente modificadas e posteriomente, com o avanço da ciência, foi possível a criação dos chamados análogos de insulina.

 

2
FISIOLOGIA DA INSULINA

A insulin endógena , um hormonio anabólico composto por  51 – aminoácidos e dividido em duas cadeias peptídicas (A e B ) , é um regulador chave da homeostase glicemica, proteica e adiposa. A insulina é sintetizada na forma de pró-insulina, em seguida, processada e secretada pelas células β pancreáticas (ilhotas de Langerhans) dentro da circulação portal, através da veia hepática; a partir daí  o fígado extrai uma fração substancial antes de entrar na circulação sistémica. Para manter a euglicemia, a liberação de insulina ocorre tanto a uma taxa basal quanto secundária a estímulos fisiológicos relacionados com a ingestão de nutrientes e mediadas em grande parte pelos hormônios gastrointestinais (incretinas GLP1 e GIP). A secreção de insulina basal ocorre durante o jejum para inibir a glicogenólise, a cetogênese e gliconeogênese, e é responsável por aproximadamente 40% do total da produção de insulina em um período de 24 horas. A secreção de insulina estimulada ocorre quando os níveis de glicose plasmática sobem acima de 80-100 mg/dL, principalmente após as refeições (pós-prandial) para restaurar euglicemia via promoção da captação periférica de glicose e de armazenamento de energia. Além disso , a secreção de insulina em resposta a uma refeição ocorre em duas fases: um aumento transitório inicial (primeira fase), seguindo-se um aumento constante prolongado (segunda fase).

 

3
INSULINAS HUMANAS E ANÁLOGOS DE INSULINA

A abordagem da terapêutica com uso da insulina é muito variável e a estratégia deve ser adaptada a cada paciente, dependendo do controle glicêmico, estilo de vida do paciente, preferência do paciente e possibilidade de aderência. Para isso, existem insulinas que, por suas diferentes características farmacocinéticas e farmacodinâmicas, devem ou não ser prescritas para um determinado paciente. Anteriormente, a insulina derivava de fontes porcinas e bovinas, até que se desenvolveu a insulina recombinante humana e em seguida os análogos de insulina.

A secreção fisiológica de insulina consiste em 2 componentes: a liberação de insulina basal constante, para manter os níveis de glicose basal no período interprandial e a insulina secretada em resposta aos alimentos, com finalidade de controlar a glicemia pós-prandial. A insulinoterapia tenta reproduzir a secreção fisiológica das células β pancreáticas tanto quanto possível, mas os produtos disponíveis de insulina humana administrada por via subcutânea não correspondem muito bem este perfil. As insulinas solúveis humanas agregam em hexâmeros no local da injecção e são absorvidos muito lentamente para lidar com picos de glicose pós-prandial, enquanto as insulinas humanas de ação intermediária apresentam picos pouco previsíveis. Uma insulina de ação rapida ideal teria um rápido início de ação e pico de concentração com uma curta duração. Uma insulina de ação longa ideal, por outro lado, deveria simular a insulina basal e contínua, sem picos e ação prolongada. Análogos de insulina são insulinas sintéticas com pequenas mudanças na sequência de aminoácidos feitas para atingir melhores características farmacocinéticas. Ambos os análogos com essas características, de ação rápida e longa, vem sendo utilizados. Análogos da insulina pré-misturada composta por uma mistura de um análogo de insulina de ação rápida e de ação mais lenta, também são disponibilizados. Essas visam fornecer os efeitos da insulina basal e prandial em uma única injeção. Embora disponíveis em frascos, os análogos da insulina também estão disponíveis em dispositivo caneta para proporcionar uso mais simples e discreto para os pacientes, bem como diminuir erros de dosagem.

A mudança da insulina NPH humana para análogos de insulina traz algumas peculiaridades no controle e nos eventos adversos. Por exemplo, com os análogos, estudos têm evidenciado uma redução significativa nos eventos hipoglicemicos. Essas e outras características serão discutidas a seguir.

 

4
INSULINAS HUMANAS

mod-4-cap-3-imagem-1-bO tratamento dos portadores de diabetes tipo 1 e tipo 2 contam com estratégias terapêuticas e o uso da insulina humana é uma de suas possíveis formas. A insulinoterapia pode ser estabelecida com insulinas de durações longa, intermediária e curta. As insulinas de ação intermediária e prolongada visam simular a demanda basal e controle da glicemia interprandial, enquanto aquelas de ação rápida ou ultrarrápida visam o controle da glicemia pós-prandial.

A insulina ultralenta é produzida pela combinação de zinco com insulina regular (humana). O início de ação é de cerca de 6 a 10 horas, com pico de 8 a 15 horas e duração de 18 a 24 horas. Sua absorção, início e duração de ação são altamente variáveis e, portanto, não é uma escolha ideal de insulina.

A insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) é uma insulina de ação intermédiária, resultante da adição de protamina à insulina regular. Seu início de ação é estimado em 2 a 4 horas, com um pico de 4 a 10 horas, e pode durar 10 a 18 horas. Ele tem até 80% de variabilidade, com absorção pouco previsível. A insulina lenta, feita através da adição de zinco à insulina regular, tem um perfil semelhante.

A insulina regular cristalina (humana) é de ação rápida, tendo um início de ação com 30 a 60 minutos, um pico com 2 a 3 horas e duração de 5 a 8 horas após a injeção. Assim, a insulina regular deve ser administrada cerca de 30 minutos antes refeições.

Existe ainda várias preparações pré-misturadas com insulina humana, contendo um percentual fixo de 2 diferentes tipos de insulina: 70% NPH/30 regular, NPH/50% 50% regular, dentre outras. Todas as insulinas no Brasil têm a concetração U-100, definida como 100 unidades de insulina por 1 mL. As características de todas as insulinas disponíveis podem ser vistas na Tabela 1.

mod-4-cap-3-tabela-1-correta

 

5
ANÁLOGOS DE INSULINA DE AÇÃO PROLONGADA

O perfil de ação longa é relativamente plana e tem sido conseguido com pequenas modificações da sequência de aminoácidos da molécula de insulina. A insulina glargina foi desenvolvida através da substituição da asparagina na posição A21 por glicina e 2 argininas foram adicionadas ao terminal C da cadeia B. Esta alteração resultou em baixa solubilidade em água em pH neutro. Esse análogo de insulina é disponibilizado em uma solução ácida, que é neutralizado no local da injeção, levando à formação de microprecipitados, a partir do qual é liberado lentamente na circulação.

A insulina detemir, outro análogo de ação prolongada, difere da insulina humana pela omissão da treonina da posição B30, e uma cadeia de ácidos graxos C14 (ácido mirístico),  anexada à lisina na posição B29. A detemir é formulada como uma solução neutra que permanece solúvel mediante a injecção no tecido subcutâneo. A auto-associação aumentada e a reduzida absorção sistêmica das moléculas da detemir no local da injeção prolongam o seu efeito. A ligação reversível de detemir à moléculas de albumina no local da injeção também contribui para a sua ação prolongada, enquanto a ligação à albumina na circulação pode amenizar as mudanças na taxa de absorção e potencialmente limitar a varaibilidade farmacodinâmica.

A insulina NPH tem um pico distinto e variável, o que aumenta o risco de hipoglicemia, especialmente à noite. Além disso, os pacientes devem injetar insulina NPH duas vezes ao dia para assegurar os níveis de insulina suficientes ao longo de um período de 24 horas. Diferentemente, análogos de insulina de ação prolongada, oferecem níveis de insulina, que são mais suaves e dão cobertura para até 24 horas com uma única injeção.

Um análogo de insulina a ser lançado brevemente no Brasil e que muito promete é a insulina Degludeca, uma preparação de insulina basal de ação ultralonga. Este análogo foi gerado através de modificação da cadeia B da insulina nativa em dois locais: a eliminação de treonina na posição B30 e adição de um diácido graxo de 16 carbonos ao resíduo de lisina na posição B29 por meio de um espaçador de ácido glutâmico. Como consequência, a insulina é capaz de se  autoagregar e formar grandes complexos multihexâmeros no tecido subcutâneo do local da injeção, que posteriormente se dissocia lentamente em monômeros que entram na circulação. Degludeca, portanto, é uma insulina basal que forma multi-hexâmeros solúveis após injeção subcutânea, resultando  num depósito a partir do qual a insulina degludeca é absorvida contínua e lentamente pela circulação, originando um efeito uniforme e estável de diminuição da glucose. Durante um período de 24 horas com o tratamento uma vez ao dia, o efeito de diminuição da glucose distribuiu-se uniformemente.

Os análogos de insulina de ação prolongada podem ser utilizados em portadores de diabetes tipo 2 em combinação com antidiabéticos orais ou em tratamento com insulina no esquema basal-bolus. Glargina é indicada para administração única diária e detemir pode ser administrado uma ou duas vezes ao dia.

 

6
ANÁLOGOS DE INSULINA DE AÇÃO ULTRARRÁPIDA

As principais vantagens dos análogos de ação ultrarrápida são o rápido início de ação, pico precoce e curta duração de ação, que simulam o aumento pós-prandial de secreção de insulina pelas células β pancreáticas em normoglicemicos, de forma mais próxima com a fisiologia insulínica, quando comparada com a insulina regular humana.

Três análogos de insulina de ação rápida estão disponíveis atualmente: a insulina asparte, a insulina lispro e a insulina glulisina. Para cada análogo de insulina de ação ultrarrápida, pelo menos um aminoácido foi substituído. Essas alterações reduzem a tendência normal das moléculas de insulina para se auto montarem em hexâmeros uma vez injetadas, facilitando assim a rápida absorção para a circulação sistêmica, resultando em um rápido início de efeito hipoglicemiante e relativamente curta duração de ação.

As insulinas de ação ultrarrápida são absorvidas mais rapidamente do que a insulina regular humana, atingindo concentrações séricas de forma mais precoce e com maior pico, que permite um melhor controle das excursões glicêmicas pós prandiais (GPP).

A insulina regular humana deve ser aplicada pelo menos 30 minutos antes das refeições, que muitas vezes é inconveniente para os pacientes e frequentemente não é feito. Por outro lado, os análogos de insulina de ação ultarápida podem ser administrados imediatamente antes ou durante as refeições. Este é um benefício prático para os pacientes e pode ser particularmente vantajoso para as crianças, cujos padrões alimentares podem ser imprevisíveis.

 

6
ANÁLOGOS DE INSULINA EM PRÉ-MISTURA

Análogos da insulina em pré-mistura fornecem tanto insulina de ação ultrarápida como de ação intermediária em uma única injeção, limitando assim o número de injeções diárias necessárias, com isso fornecendo cobertura da glicemia basal e pós-prandial. Estas preparações são usados principalmente por pacientes com diabetes tipo 2, embora também possam ser utilizadas em certos pacientes com diabetes tipo 1. Ainda, as formulações de análogos em pré-mistura têm uma proporção fixa dos dois tipos de insulina, o que torna impossível para ajustar apenas um dos componentes.

Insulina asparte bifásica 70/30 é composta de 70% de suspensão de asparte protaminada e 30% de asparte solúvel de ação rápida. O componente solúvel (asparte) é absorvido mais rapidamente, e controla melhor a GPP que a insulina regular humana. Os restantes 70%, na forma cristalina como asparte protaminado, tem um perfil de absorção prolongado e fornece cobertura basal.

Lispro 75/25 é composta por 75% de suspensão de insulina lispro protaminanada de ação intermediária e 25% lispro de ação rápida.

Na lispro 50/50 lispro, os 2 componentes estão presentes, com 50% de suspensão de lispro protaminada e 50% de lispro. A Lispro 50/50 pode ser usada para pacientes que utilizam refeições com grandes quantidades de carboidratos, de modo que a maior proporção do análogo de ação rápida proporciona melhor cobertura pós-prandial.

As principais vantagens dos análogos da insulina em pré-mistura em relação à insulina humana pré-misturada são um início de ação mais rápido, um pico de concentração maior e mais precoce, com conseqüente melhor controle da GPP e mais conveniente utilização na hora das refeições.  Os análogos de insulina em pré-mistura podem ser utilizados 1, 2 ou 3 vezes por dia, de acordo com as necessidades individuais do paciente. Em contraste, as insulinas pré-misturadas humanas não devem ser administradas mais de duas vezes por dia, em decorrência de seus picos de ação sobrepostos. Nos estágios iniciais da terapêutica com insulina no diabetes tipo 2, uma injeção de um análogo da insulina pré-misturada, dada geralmente antes do jantar, alcança as metas de controle glicêmico em mais de 40% dos pacientes, tornando-se um método simples de iniciar a insulinoterapia. Os análogos da insulina pré-misturada devem ser injetados perto horários das refeições e não devem ser injetados na hora de dormir, uma vez que o componente de ação rápida pode causar hipoglicemia noturna.

 


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract 2007;13(Suppl 1):10.
  2. Borgoño CA, Zinman B. Endocrinol Metab Clin North Am 2012;41(1):1-24.
  3. Garber AJ, Wahlen J, Wahl T, et al. Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-twice-, or thrice-daily dosing with biphasic insulin asparte 70/30 (the 1-2-3 Study). Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
  4. Hahr AJ and Molitch M. Optimizing insulin therapy in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus: optimal dosing and timing in the outpatient setting. Dis Mon 2010;56(3):148-162.
  5. Havelund S, Plum A, Ribel U, et al. The mechanism of protraction of insulin detemir, a long-acting, acylated analog of human insulin. Pharm Res 2004;21:1498-1504.
  6. Holleman F, Gale EA.Nice insulins, pity about the evidence. Diabetologia 2007;50:1783–1790.
  7. Rolla A. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Advantages of Insulin Analogues and Premixed Insulin Analogues Over Human Insulins: Impact on Efficacy and Safety. The American Journal of Medicine 2008;121:S9–S19.
  8. Wang F, Carabino JM, Vergara CM. Insulin glargine: a systematic review of a long-acting insulin analogue. Clin Ther 2003;25:1541-1577.

 

freddy

Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz

> Presidente da Comissão de Pesquisa Clínica da SBEM
> Membro titular da Comissão Intersetorial de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde
> Diretor do Centro de Pesquisas Clínicas CPClin

 

1
RACIONAL

O GLP-1 é produzido pelas células neuroendócrinas L da mucosa intestinal e sua secreção no período pós-prandial é estimulada por nutrientes. O GLP-1 é um dos principais responsáveis pelo efeito incretina, denominação que se aplica ao fato de que a glicose quando administrada por via oral, ter um poder 60% maior de estimular a secreção de insulina do que quando aplicada por via endovenosa. O efeito incretina ocorre porque o GLP-1 estimula a secreção de insulina, além disso, o GLP-1 inibe a secreção do glucagon. Estas ações são glicose-dependentes e apenas observadas em condições de hiperglicemia.

Os efeitos fisiológicos do GLP-1 contribuem de modo importante para o controle da glicemia tanto no período pós-prandial quanto em jejum e estão diminuídos nos portadores de diabetes do tipo 2 (DM2). O aumento da concentração sérica do GLP-1 para níveis farmacológicos é capaz de corrigir a hiperglicemia de pacientes com DM2 o que motivou a formulação de estratégias para a o seu uso terapêutico.

O que inviabiliza o uso terapêutico do GLP-1 nativo é a sua vida média plasmática extremamente curta (menor que 3 min) devida a sua rápida degradação pela enzima dipeptidilpeptidase 4 (DPP-IV). Para contornar essa limitação foram seguidas três estratégias: o desenvolvimento de agonistas do receptor do GLP-1, a síntese de análogos do GLP-1 resistentes à inativação enzimática (em conjunto conhecidos como incretinomiméticos) e a criação de agentes inibidores da DPP-IV (figura 1).

 

mod-4-cap-2-figura-1

Figura 1 – Mecanismo de ação dos inibidores da DPP-IV

 

Todos estes agentes têm demonstrado sua eficácia na terapêutica sem causar hipoglicemia. Os incretinomiméticos apresentam o inconveniente de serem drogas injetáveis enquanto que os inibidores da DPP-IV são ativos por via oral, e podem ter a ação adicional de potencializar o efeito de outros peptídeos que também são degradados por esta enzima.

Com o uso dos inibidores da DPP-IV, os níveis de GLP-1 ativo aumentam de 2 a 3 vezes. Este aumento representa uma atividade biológica menor do que a obtida com o uso dos análogos ou dos agonistas do GLP-1(7 a 20 vezes), por este motivo, com o uso dos inibidores da DPP-IV, não há retardo significativo do esvaziamento gástrico e nem redução do peso. Em conjunto, essas estratégias terapêuticas são consideradas como "baseadas em incretinas" e se constituem num desenvolvimento promissor no tratamento do diabetes.

As principais características dos incretinomiméticos e dos inibidores da DPP-IV estão resumidas no quadro abaixo (tabela 1).

 

 

2
INDICAÇÕES E USO CLÍNICO DOS INCRETINOMIMÉTICOS

Os incretinomiméticos aprovados para uso clínico no Brasil são: o agonista do receptor de GLP-1 exenatida (Byetta®, Eli Lilly Pharmaceuticals), o análogo do GLP-1 liraglutida (Victoza®, Novo Nordisk) e o agonista do receptor de GLP-1 lixisenatida (Lyxumia®, Sanofi).

Exenatida (Byetta®, Eli Lilly)

A exendina-4 é um composto natural encontrado na glândula salivar do lagarto Heloderma suspectum (Monstro de Gila), resistente à ação da DPP-IV de mamíferos. A exenatida é um composto sintético análogo da exendina-4, também resistente à ação da DPP-IV e tem uma meia-vida mais longa (3,5 horas) que o GLP-1 natural.

A exenatida tem ações glico-regulatórias semelhantes ao GLP-1, incluindo o retardo do esvaziamento gástrico e a indução de saciedade alimentar. Além disso, a exenatida restaura a primeira fase de secreção de insulina, habitualmente reduzida ou ausente no diabetes tipo 2.

A exenatida foi testada em estudos de fase III, duplo-cego, controlados com placebo em monoterapia, em associação com metformina, sulfoniluréias, TZDs e com insulina.

Nos estudos foram utilizadas as doses de 5 (apenas nas primeiras quatro semanas) ou 10 µg duas vezes ao dia em injeções subcutâneas. A exenatida reduz a hemoglobina glicada (A1C) em torno de 1% e, também, diminui a glicemia de jejum e as excursões glicêmicas pós-prandiais.

Como efeito benéfico adicional observa-se uma perda de peso de 1,6 a 2,8 Kg com a dose de 10 µg. Nos estudos abertos com exenatida por 52 semanas houve uma redução de 1,1 ± 0,1% na A1C com 48% dos pacientes atingindo valores menores que 7%, enquanto que os estudos abertos de extensão de 3 anos de duração revelam a durabilidade do controle glicemico e uma redução progressiva do peso em média de 5,3 Kg.

Estudos com modelos animais in vivo e em culturas de células revelam a capacidade da exenatida de estimular a proliferação e de melhorar a função das células beta pancreáticas. Esta melhora também é observada nos estudos clínicos, porém quando após 12 meses, se faz o "wash-out" da exenatida a melhora funcional das células beta não é mantida.

A redução da A1C obtida com a exenatida é equivalente a obtida com a introdução da insulinoterapia em pacientes virgens de tratamento com a insulina com a vantagem da redução do peso. Hipoglicemias são observadas apenas quando em associação com sulfoniluréias ou insulina. O efeito colateral mais freqüente é a presença de náusea e vômitos que são responsáveis pela saída de 2,2-6,4% dos pacientes dos estudos clínicos.

Estudos farmacológicos indicam que a exenatida não deve ser utilizada após as refeições, bem como não deve ser usada em indivíduos com comprometimento intenso da função renal (depuração de creatinina <30 mL/min. ou doença renal terminal). Por outro lado, não são necessários ajustes de dose quando associada a estatinas, digoxina, inibidores de enzima conversora (IECAs) ou anticoagulantes como a warfarina.

Liraglutida (Victoza®)

A liraglutida é o primeiro análogo do GLP-1 humano a ser utilizado clinicamente. É constituído por duas modificações na seqüência de aminoácidos da molécula nativa e um acoplamento de um ácido graxo à cadeia peptídica. O mecanismo de ação e os seus efeitos são semelhantes ao GLP-1 nativo, com potencia e vida média amplificados, permitindo o seu uso clínico com apenas uma injeção subcutânea ao dia.

O seu programa de desenvolvimento contemplou o uso em pacientes com DM2 em todas as fases da evolução natural da doença. Em monoterapia a liraglutida nas doses de 1,2 ou 1,8 mg diminuiu a A1C em 0,9-1,1% por um período de até 2 anos. No uso combinado com outros agentes orais houve a diminuição da A1C de cerca 1,0-1,5%. A presença de insuficiência renal leve ou moderada não afeta o perfil farmacodinâmico do fármaco.

A perda de peso e a diminuição da pressão arterial são da mesma magnitude que ocorre com a exenatida.

A incidência de anticorpos antiliraglutida ocorre em 8,6% dos pacientes contra 40% dos casos com a exenatida. Os efeitos colaterais gastrointestinais ocorrem da mesma forma com os dois incretinomiméticos.

Há vários outros análogos / agonistas do GLP-1 em desenvolvimento com efeito de longa duração, para uso em aplicações semanais como o exenatide de liberação prolongada, a dulaglutida e a semaglutida.

Lixisenatida (Lyxumia®, Sanofi)

A lixisenatida é um agonista sintético do receptor do GLP-1 com alta afinidade e seletividade, com estrutura modificada a partir da exendina-4. A afinidade e a seletividade da lixisenatida pelo receptor GLP-1 humano apresenta uma ligação aproximadamente quatro vezes mais alta do que o GLP-1 nativo. A lixisenatida estimula a secreção de insulina quando os níveis de glicemia estiverem altos, mas não numa condição de normoglicemia, o que implica na vantagem de um risco diminuído de hipoglicemia. Esse aumento da secreção e insulina leva à supressão da secreção de glucagon. Em pacientes com DM2, a lixisenatida administrada uma vez ao dia melhora o controle glicêmico através de efeitos imediatos e sustentados de redução dos níveis de jejum e pós-prandial de glicose. O esvaziamento gástrico também fica mais lento com a lixisenatida, o que contribui para a redução da glicemia pós-prandial. Pode ser administrada em conjunto com metformina, sulfonilureias, pioglitazona ou insulina.

  

3
CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS PARA O USO DOS INCRETINOMIMÉTICOS

1 - Usuários de insulina. Os incretinomiméticos não são substitutos para a insulina. A descontinuação abrupta da insulina pode causar um aumento da glicemia. Ao considerar o uso combinado com a insulina diminuir a dose de insulina gradualmente.

2 - No uso combinado com sulfoniluréias se a A1C<9% diminuir a dose desta última em 50%.

3 - A náusea é um efeito colateral frequentemente observado e deve ser informado aos novos usuários da medicação. A causa deste efeito parece estar relacionada à ação de retardo sobre a velocidade do esvaziamento gástrico e tende a ser menos intensa e freqüente com o passar do tempo.

4 - Os incretinomiméticos podem alterar a dinâmica de absorção gastrintestinal de outras medicações, em função do retardo do esvaziamento gástrico. Uma medida prática é a recomendação do uso de medicações orais pelo menos 1 hora antes da injeção.

 

4
INDICAÇÕES E USO CLÍNICO DOS INIBIDORES DA DPP-IV

Estão aprovadas para uso clínico no Brasil as gliptinas relacionadas abaixo, e que por sua semelhança serão analisadas em conjunto (tabela 2).

 

mod-4-cap-2-tabela-2-correta

 

5
INDICAÇÕES E DOSES

Os inibidores da DPP-IV são indicados para o tratamento do diabetes do tipo 2 em monoterapia ou em terapia combinada com outros agentes orais / insulina. A utilização dos medicamentos dessa classe em combinação com a metformina como tratamento inicial do DM2 tem sido recomendada em alguns algoritmos. Os estudos clínicos mostram que a incidência de hipoglicemia quando se utiliza estes agentes em monoterapia é comparável ao grupo placebo. A associação dos inibidores da DPP-IV com medicações secretagogas ou com a própria insulina, traz um risco potencial de hipoglicemias decorrente destas últimas.

A dose preconizada para a sitagliptina (Januvia®) é de 100 mg por dia em uma única tomada, da vildagliptina (Galvus®) é de 50 mg, duas vezes ao dia, da saxagliptina (Onglyza®) 5 mg uma vez ao dia e da alogliptina (Nesina®) 25 mg uma vez ao dia. Essas doses devem ser reduzidas para a metade na presença de insuficiência renal com depuração de creatinina menor que 50 mL/min e para um quarto da dose habitual se a depuração for menor que 30 mL/min. No caso da linagliptina (Trayenta®) a dose é de 5 mg uma vez ao dia sem necessidade de correção por insuficiência renal. Não há experiência clínica na administração destas drogas, assim como no caso dos incretinomiméticos, em crianças, gestantes ou lactantes. O uso em populações geriátricas foi estudado e nenhuma modificação da dose é necessária se a função renal permanecer normal.

Quando utilizados em monoterapia, os inibidores da DPP-IV podem levar a uma redução da A1C entre 0,6% e 1,8% dependendo da população considerada. De um modo geral, como ocorre com os outros agentes orais, a redução é maior nos pacientes que tem A1C inicial acima de 9%. Em combinação com a metformina, os inibidores da DPP-IV levam a uma redução da hemoglobina glicada entre 0,5% e 0,8%.

Tanto a glicemia de jejum quanto a glicemia pós-prandial contribuem para a redução da hemoglobina glicada. Na maioria dos estudos, a glicemia pós-prandial cai cerca de 50 mg/%, enquanto que a glicemia de jejum apresenta queda de aproximadamente 20 mg/%.

Os eventos adversos mais comuns verificados nos ensaios clínicos foram faringite, náusea e cefaléia. Não houve diferença na ocorrência de eventos adversos sérios entre os pacientes que receberam placebo ou inibidores da DPP-IV.

Do ponto de vista da eficácia, o seu poder de reduzir a hemoglobina glicada é comparável ao de outros agentes orais; portanto, é no seu mecanismo de ação que está o maior atrativo para seu uso.

Considerando que a redução da população de células beta é um dos mecanismos responsáveis tanto pelo estabelecimento quanto pela progressão do diabetes, se for demonstrado que a terapia baseada em incretinas é capaz de deter a progressão da doença no ser humano através da preservação das células beta dos pacientes no longo prazo, então essa classe de medicamentos poderá ser utilizada desde o estágio de pré-diabetes até as fases mais avançadas. As evidências de que isso de fato ocorre no ser humano são ainda escassas.

Outro aspecto interessante do mecanismo de ação dos incretinomiméticos e dos inibidores da DPP-IV é o fato do aumento da secreção de insulina ser dependente da hiperglicemia, Isto é, na ausência de aumento da glicose sanguínea, não haverá aumento da secreção de insulina, de tal maneira que não se espera que este tipo de medicação induza hipoglicemia.

Recentemente foram publicados os estudos de segurança cardiovascular com a saxagliptina e com a alogliptina que demonstraram um efeito sobre o risco cardiovascular neutro. Um achado inesperado foi o aumento de internações por insuficiência cardíaca, fato que por ora permanece inexplicado.

 

6
OS INIBIDORES DA SGLT-2

Racional e Mecanismo de ação

A glicose presente no sangue é filtrada pelos rins, mas totalmente reabsorvida nos túbulos renais, de modo que, pessoas normais não apresentam glicosúria Esta reabsorção tubular de glicose se deve a presença de moléculas que transportam tanto glicose quanto sódio, denominadas SGLT-1 e SGLT-2. A capacidade de transporte destas moléculas é superada quando os níveis de glicose no sangue ultrapassam 180 mg/DL razão pela qual ocorre glicosúria. O diabetes é caracterizado pela hiperglicemia crônica com consequente aumento da carga de glicose filtrada pelos rins, mas apesar disso, com o tempo, os pacientes com diabetes não apresentam glicosúria até que níveis de glicemia muito maiores que 180 mg/DL ocorram. Isto se deve a um processo de adaptação que aumenta a expressão dos transportadores que ao aumentar a reabsorção da glicose contribui para aumentar mais ainda a glicemia.

Os inibidores da SGLT-2 (responsável por 90% da reabsorção de glicose nos túbulos renais) provocam um aumento da glicosúria e assim promovem uma diminuição da glicemia de modo totalmente independente da ação da insulina. Há vários inibidores da SGLT-2 em desenvolvimento sendo que a dapagliflozina e a canagliflozina foram recentemente aprovadas e a empagliflozina esta em fase de aprovação (figuras 2 e 3).

 

Figura 2 – Esquema didático da reabsorção renal da glicose no DM2

 

Figura 3 – Como agem os inibidores do SGLT-2

 

Indicações e uso clínico dos inibidores do SGLT-2

A inibição da reabsorção tubular de glicose que estas medicações promovem leva a uma diminuição da glicemia de jejum discreta (em torno de 20 a 30 mg/%) e a uma diminuição mais expressiva da hiperglicemia pós prandial (em torno de 50 a 70 mg/%). A diminuição da A1C é de cerca de 0,9%,  partindo de um basal inicial de 8% para as doses aprovadas de dapagliflozina de 10 mg uma vez ao dia e de 100 mg uma vez ao dia de canagliflozina. O uso da dose de 300 mg/dia de canagliflozina leva a uma redução adicional da A1C de 0,3% (1,2%).

Os inibidores da SGLT-2 (iSGLT-2) podem ser usados no tratamento do DM2 em monoterapia ou em terapia combinada com outros agentes orais ou com insulina. Estudos em DM1 ainda estão em andamento.

Perfil de segurança dos inibidores da SGLT-2

A principal preocupação ao utilizar uma estratégia terapêutica que aumenta e mantém a glicosúria é com um eventual prejuízo da função renal e esta foi acompanhada rigorosamente durante todos os estudos clínicos. A medida da taxa de filtração glomerular após 6 meses de administração do medicamento e após 2 anos foi semelhante com o uso dos (iSGLT-2) e com as medicações comparadoras.

Como esperado, há um aumento de infecções do trato urinário nas mulheres e um aumento nas infecções genitais tanto em homens quanto nas mulheres. As características destes episódios foram semelhantes aos quadros que estamos habituados a observar em pacientes diabéticos muito descontrolados que também apresentam glicosúria persistente. As infecções foram mais frequentes no início do tratamento, não tiveram caráter recorrente e responderam normalmente ao tratamento habitual. A literatura reporta uma taxa de descontinuação de até 2% em virtude destes eventos adversos.

É importante salientar que ouso dos  iSGLT-2 não está associado a um aumento do risco de hipoglicemia porque não estimula a secreção de insulina e tampouco amplifica o seu efeito.

Os iSGLT-2 não provocam aumento do peso. Ao contrário, provocam uma perda de peso sustentada de cerca de 3 Kg. A maior parte desta perda decorre da diminuição da gordura corporal em virtude da perda calórica que a presença da glicosúria impõe.

Como esperado, em condições de diminuição importante da filtração renal a medicação perde a eficácia e não deve ser utilizada.

O uso dos iSGLT-2 não foi associado a um aumento de hepatopatias, neoplasias, distúrbios da coagulação sanguínea, distúrbios eletrolíticos ou sincopes. Apesar disso. Acreditamos que deva ser utilizada com cautela em pacientes que tenham patologias concomitantes que predisponham a desidratação ou utilizem diuréticos potentes.

Os  iSGLT-2 já aprovados e comercializados no Brasil são os seguintes:  a dapagliflozina (Forxiga®, da AstraZeneca), a empagliflozina (Jardiance®, da Lilly-Boehringer) e a canagliflozina (Invokana®, da Janssen).

mod-4-cap-2-tabela-3-b

 


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Gallwitz B. The evolving place of incretin-based therapy in type 2 diabetes.Pediatr. Nephrol 25:1207-1217, 2010.
  2. VisbollT- Liraglutide: a new treatment for type2 diabetes. Drugs Today (Barc) 45:101-113, 2009
  3. Ahren B. Emerging dipeptidil peptidase-4 inhibitors for the treatment of diabetes .Expert Opin Emerg Drugs 13:593-607, 2008 .
  4. Holst JJ. Therapy of type 2 diabetes mellitus based on the action of glucagon-like peptide 1. Diabetes Metab Res Rev 18:430-41, 2002.
  5. Drucker DJ. The role of gut hormones in glucose homeostasis. J Clin Invest 117:24-32, 2007.
  6. Green BD, Flatt PR, Bailey CJ.: Dipeptidyl peptidase IV (DPP IV) inhibitors: a newly emerging drug class for the treatment of type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 3(3):159-65, Dec 2006.
  7. Riddle MC, Drucker DJ. Emerging therapies mimicking the effects of amylin and glucagons like peptide 1. Diabetes Care 29:435-449, 2006.
  8. Nathan DM. Finding new treatments for diabetes - how many, how fast ... how good. N Engl J Med 356:437-440, 2007.
  9. Heine RJ, VanGaal LF, Johns D, Mihm MJ, Widel MH, Brodows RG, GWAA Study Group. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 143:559-69, 2005.
  10. Drucker DJ. The role of gut hormones in glucose homeostasis. J Clin Invest 117:24-32, 2007.
  11. Bays H. Sodium Glucose Co-transporter Type 2 (SGLT-2) Inhibitors: Targeting the Kidney to Improve Glycemic Control in Diabetes Mellitus. Diabetes Ther. 2013 Dec;4(2):195-220.
  12. Davidson JA. The placement of DPP-IV inhibitors in clinical practice recommendations for the treatment of type 2 diabetes. Endocr Pract. 2013 Nov-Dec;19(6):1050-61.

 

fani-eta

Dra. Fani Eta Korn Malerbi

> Doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo
> Professora Titular do Curso de Psicologia da Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

 

"Os fatores psicossociais são as influências mais importantes que afetam o cuidado e o tratamento do diabetes" - Delamater, 2007[1].

Um grande interesse na pesquisa de aspectos psicológicos do diabetes começou há cerca de 30 anos paralelamente ao fortalecimento da ideia de que controlar os níveis de glicemia deveria ser mais do que impedir episódios agudos de ameaça à vida. Há mais de duas décadas dispomos de amplas evidências de que a manutenção dos níveis glicêmicos dentro da amplitude normal é capaz de impedir a ocorrência das complicações crônicas do diabetes[2,3]. Além disso, as mudanças no estilo de vida têm se mostrado importantes como forma de prevenção do diabetes tipo 2, Diabetes Prevention Program[4].

Para manter os níveis glicêmicos dentro de uma amplitude normal, o paciente com diabetes precisa enfrentar uma série de desafios. Deve mudar seus hábitos de vida, gerenciar sua doença 24 horas/dia, executar várias tarefas diárias, como tomar medicamento (comprimidos orais e/ou injeção de insulina), cuidar da alimentação, praticar atividade física regularmente e monitorizar suas flutuações glicêmicas.

No caso do diabetes tipo 1, o tratamento atual requer múltiplas mensurações da glicemia capilar, várias injeções diárias de insulina ou administração de uma bomba de infusão de insulina, atenção constante ao que é comido e à atividade física praticada.

As novas abordagens terapêuticas para todos os tipos de diabetes exigem não apenas um maior envolvimento por parte dos pacientes, mas também das pessoas que lhes fornecem apoio social.

Sabe-se que um controle glicêmico pobre gera frustração e está associado com uma pobre qualidade de vida. Estudos que têm avaliado o emprego da bomba de infusão de insulina como parte do tratamento do diabetes verificaram que a obtenção de um controle mais preciso dos níveis glicêmicos está associada a uma melhora na qualidade de vida do paciente, uma redução do medo de hipoglicemiae e uma melhor adaptação ao diabetes[5]. Porém, o sucesso do tratamento deve ser medido não apenas pelos valores de glicemias dentro da amplitude normal, mas também pelos comportamentos apresentados na família, no grupo de amigos, na escola e no trabalho.

O número crescente de publicações enfocando os aspectos psicológicos no tratamento do diabetes atesta o reconhecimento da importância desses aspectos. Os livros editados por Barbara Anderson e Richard Rubin[6] e por Frank J Snoek e T Chas Skinner[7] e por Eliana M F Seidl e Maria Cristina O S Miyazaki[8], respectivamente nos EUA, na Europa e no Brasil, oferecem uma perspectiva da aplicação da Psicologia no cuidado do diabetes.

O objetivo deste capítulo é focalizar as questões envolvidas na adesão ao tratamento, enfatizar a importância da família para o autocuidado e apresentar algumas estratégias de intervenção comportamental no tratamento do diabetes.

 

1
ADESÃO AO TRATAMENTO

Embora a abordagem terapêutica moderna ofereça estratégias flexíveis de cuidado  do diabetes, baixas taxas de adesão ao tratamento e índices de controle glicêmico insuficiente têm sido consistentemente relatados[9,10].

A adesão ao tratamento do diabetes engloba muitos comportamentos diferentes. Sob a perspectiva comportamental, ao invés de classificar o indivíduo como aderente ou não, deve-se analisar o contexto no qual os comportamentos de autocuidado ocorrem ou deixam de ocorrer.

Pesquisas realizadas em vários países têm apontado que a adesão ao tratamento do diabetes é, em geral, pobre, especialmente no que se refere aos itens alimentação e exercícios físicos[11].

Os fatores associados à pobre adesão ao tratamento de diabetes podem ser classificados em três conjuntos principais: 1) características do tratamento; 2) comportamentos do paciente e 3) fatores sociais (Tabela 1).

 

mod-3-cap-9-tabela-1-l

 

Características do tratamento do diabetes

O fato de o diabetes ser uma doença crônica e o seu controle requerer a apresentação de várias modalidades de vários comportamentos diferentes são os principais obstáculos à adesão ao tratamento. Ao receber o diagnóstico de diabetes, frequentemente a pessoa deve alterar seu estilo de vida, que é, talvez, a mudança de comportamento mais difícil de ser conseguida. O tratamento do diabetes interfere na rotina, choca-se com atividades sociais relacionadas com o comer e beber pode produzir efeitos colaterais e riscos associados (ganho de peso, hipoglicemia, etc.), tem um custo financeiro elevado e, além disso, a pessoa precisa gastar um tempo do seu dia-a-dia, cuidando-se.

É importante salientar que o bom controle do diabetes não depende exclusivamente da adesão ao tratamento e os resultados negativos eventualmente produzidos pela automonitorização podem punir o comportamento de medir a glicemia.

Comportamentos do paciente

A obtenção de informação sobre o diabetes e seu tratamento e a aquisição de habilidades específicas, tais como aquelas envolvidas na automonitorização da glicemia, na autoaplicação de injeções ou no manejo de uma bomba de infusão de insulina e na administração de situações que diferem da rotina constituem um pré-requisito para o autocuidado.

A forma como a pessoa enfrenta as dificuldades relacionadas ao diabetes também pode interferir na sua adesão ao tratamento. Por exemplo, se a pessoa esconder a sua condição, dificilmente poderá apresentar os comportamentos de autocuidado em público. Além disso, apenas se o indivíduo acreditar nos benefícios do tratamento e na possibilidade de controlar a sua doença envolver-se-á ativamente no seu tratamento.

Fatores sociais

Um dos principais fatores sociais associados à baixa adesão ao tratamento é a pobre comunicação entre o profissional da saúde e o paciente. A linguagem técnica de difícil compreensão, utilizada por muitos profissionais da saúde, e instruções demasiadamente genéricas fornecidas por estes impedem que a pessoa tenha clareza sobre quais são os comportamentos de autocuidado necessários. Além disso, um plano de tratamento terá maior probabilidade de ser incorporado na vida do indivíduo se uma discussão aberta esclarecer o sentido das várias tarefas requeridas.

A falta de apoio dentro e fora da família, a discriminação do portador de diabetes, sua exclusão do ambiente social e a comiseração são outros fatores associados com a pobre adesão ao tratamento.

 

2
IMPORTÂNCIA DA FAMÍLIA

O cuidado efetivo do diabetes requer um envolvimento de toda a família qualquer que seja a idade do paciente.

Quando o diabetes ocorre em crianças, os pais assumem toda a responsabilidade pelo tratamento. Com o tempo, a criança vai adquirindo condições de desempenhar um papel cada vez mais ativo no seu tratamento. A autonomia da criança depende mais da sua maturidade do que da idade cronológica. Quando há muita pressão para que os valores da glicemia sejam normais, frequentemente a pessoa omite os valores anormais ou "fabrica" bons resultados.

Após o diagnóstico do diabetes, frequentemente a vida familiar passa a girar em torno da doença, com um foco constante nos alimentos ingeridos, na monitorização dos níveis glicêmicos e na administração dos medicamentos.  Os pais frequentemente expressam a necessidade de vigiar constantemente seus filhos com o objetivo de detectar os episódios de hipoglicemia ou de hiperglicemia.

Alguns autores consideram que as relações familiares são a variável mais importante para predizer a adesão ao tratamento nos primeiros anos da doença. Quando há coesão, organização e apoio familiares há uma melhor adesão ao tratamento e um melhor controle metabólico em crianças, adolescentes e adultos com diabetes[12].

Famílias que não reconhecem o esforço dos pacientes, criticam em excesso os desvios, apresentam uma supervisão insuficiente dos comportamentos de crianças pequenas ou uma supervisão exagerada dos comportamentos de adolescentes contribuem para a ocorrência de uma pobre adesão[13].

Comentários críticos, hostilidade, envolvimento emocional exagerado e ansiedade apresentados por pais têm sido relacionados com um controle metabólico pobre de crianças e adolescentes portadores de diabetes[14].

Muitas vezes, observa-se a ocorrência de um ciclo vicioso: a falta de adesão principalmente em adolescentes gera um crítica por parte de seus pais, a qual, por sua vez, torna-se uma fonte adicional de conflitos que somada à crescente negatividade dos pais leva o jovem a piorar a sua adesão ao tratamento[15].

 

3
INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS

Muitas estratégias de intervenção dirigidas a portadores de diabetes, tais como grupos psicoeducacionais, acampamentos de férias, terapias individuais e familiares, têm sido desenvolvidas para melhorar a adesão ao tratamento, aumentar o repertório de habilidades sociais, ensinar estratégias de enfrentamento do estresse e melhorar a comunicação familiar.

É necessário esclarecer que as informações sobre o diabetes e seu tratamento são condição necessária, mas não suficiente, para a pessoa apresentar comportamentos apropriados de autocuidado. As intervenções mais eficazes são multifacetadas e incluem fornecimento de informações, modificação de comportamento e estratégias que tornam a pessoa capaz de administrar as situações associadas ao cuidado do diabetes.

Terapias comportamentais dirigidas ao sistema familiar têm sido avaliadas como eficazes não apenas para melhorar o relacionamento e a comunicação familiares, mas também para aumentar a adesão ao tratamento e melhorar o controle metabólico[16].

Vários programas educativos têm sido testados para aumentar a adesão a um ou a vários itens do tratamento. No nosso meio, Fechio e Malerbi[16] realizaram uma pesquisa com o objetivo de verificar se um programa de atividade física aumentaria a frequência de se exercitar em pacientes sedentários portadores de diabetes. Participaram 14 pessoas entre 36 e 70 anos de idade, a maioria com diabetes tipo 2. O programa empregou um sistema de pontos que eram trocados por artigos esportivos e itens de cuidado do diabetes para incentivar a participação nas aulas de atividade física. Além disso, para metade da amostra, os familiares também foram envolvidos no programa de atividade física. Os resultados indicaram que o envolvimento familiar contribuiu para a adesão ao programa de atividade física pelos portadores de diabetes, principalmente quando o familiar também participava da atividade física praticada pelo aluno. A intervenção também teve como efeito uma mudança no estilo de vida dos participantes, os quais aumentaram significativamente o tempo que gastavam em atividade física fora das aulas.

A autora tem empregado estratégias psicoeducacionais dirigidas a jovens portadores de diabetes e seus familiares na Associação de Diabetes Juvenil de São Paulo (ADJ Diabetes Brasil) desde 1997. Em sete encontros (uma hora e meia de duração) são fornecidas informações a respeito do diabetes e do seu tratamento, são discutidas as dificuldades de integração do paciente na família e no grupo de amigos e incentiva-se a troca de experiências dos problemas cotidianos relacionados ao diabetes com ênfase nas possíveis soluções. Com as crianças, são desenvolvidas atividades lúdicas sempre relacionadas ao diabetes. Com os adolescentes, as atividades consistem de discussão em grupo, relato de vivências e uso de dramatizações de situações sociais que possibilitam a aquisição de novos comportamentos de ajustamento. Com os pais, enfatiza-se a importância do apoio familiar no tratamento do diabetes.

 

Uma avaliação sistemática da eficácia dessas estratégias envolveu o emprego de três questionários dirigidos a 30 familiares antes e depois da intervenção. Dezesseis familiares participaram dos grupos psicoeducativos e 14 familiares constituíram o grupo de controle. Os resultados mostraram que a intervenção foi capaz principalmente de melhorar o nível de informação sobre o diabetes e fortalecer o apoio dos pais sobre os comportamentos de autocuidado de seus filhos[17].

Compartilhar as experiências com outras pessoas auxilia pacientes e familiares no enfrentamento do diabetes. Após participarem de programas psicoeducativos, portadores e familiares passam a aceitar melhor o diabetes, aumentam a adesão ao tratamento e melhoram sua qualidade de vida.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Delamater A.M.  ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Psychological care of children and adolescents with  diabetes. Pediatric  Diabetes 2007;8:1-9.
  2. DCCT Research Group Diabetes Control and Complications. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of  Medicine 1993;329:977-986.
  3. UKPDS Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352: 837-853.
  4. Diabetes Prevention Program [DPP] The Diabetes Prevention Program (DPP): Description of lifestyle intervention. Diabetes Care 202;25(12):2165-2171.
  5. Halford J., Harris C. Determining clinical and psychological benefits and barriers with continuous glucose monitoring therapy. Diabetes Technol Ther 2010;12(3):201-5.
  6. Anderson B.J., Rubin R.R.  Practical Psychology for Diabetes Clinicians Alexandria, Virginia: American Diabetes Association, 1996 (1ª. edição), 2002 (2ª. edição).
  7. Snoek F.J., Skinner T.C. Psychology in Diabetes Care. Wiley:  West Sussex, England, 2000 (1a. edição), 2005 (2a. edição).
  8. Seidl  E.M.F., Miyazaki M.C.O.S. Psicologia da Saúde. Pesquisa e Atuação no Contexto de Enfermidades Crônicas. Curitiba: Juruá, 2014
  9. Helgeson VS, Siminerio L, Escobar O, Becker D. Predictors of metaboliccontrol among adolescents with diabetes: a 4-year longitudinal study. Pediatr Psychol 2007;34:254–
  10. Vimalavathini R, Agarwal SM, Gitaniali B: Educational program for patientswith type-1 diabetes mellitus receiving free monthly supplies of insulinimproves knowledge and attitude, but not adherence. Int J Diabetes DevCtries 2008 ;28–
  11. Borus J.S., Laffel L. Adherence challenges in the management of type 1 diabetes in adolescents: prevention and intervention. Curr Opin Pediatr 2010;22(4):405-11.
  12. Ingerski L.M., Anderson B.J., Dolan L.M., Hood K.K. Blood glucose monitoring and glycemic control in adolescence: contribution of diabetes-specific responsibility and family conflict. J Adolesc Health 2010;47(2):191-7.
  13. Wiebe D.J.,  Berg C.A., Korbel C., Palmer D.L., Beveridge R.M., Upchurch R., Lindsay R., Swinyard M.T., Donaldson D.L. Children's appraisals of maternal involvement in coping with diabetes: enhancing our understanding of adherence, metabolic control and quality of life across adolescence. Journal of Pediatric Psychology 2005;30(2):167-178.
  14. Herzer M., Vesco A., Ingerski L.M., Dolan L.M., Hood K.K. Explaining the family conflict-glycemic control link through psychological variables in adolescents with type 1 diabetes. J Behav MedDisponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21222028. Acesso em: 8 Jan 2011.
  15. Lewin A.B., Heidgerken A.D., Gekkken G.R., Williams L.B., Storch E.A., Gelfand K.M., Silverstein J.H. The relation between family factors and metabolic control: the role of diabetes adherence. Journal of Pediatric Psychology 2006;31(2):174-183.
  16. Wysocki T., Harris M.A., Buckloh L.M., Mertlich D., Lochrie A.S., Taylor A., Sadler M., Mauras N., White N.H. Effects of behavioral family systems therapy for diabetes on adolescents' family relationships, treatment adherence, and metabolic control J Pediatr Psych 2006;31(9):928-38.
  17. Fechio .J.J., Malerbi F.E.K. Adesão a um programa de atividade física em adultos portadores de diabetes. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia 2004;48(2):267-75.
  18. Malerbi F.E.K. Ajustamento emocional à doença por pais de crianças e adolescentes portadores de diabetes. Psicologia Revista 2005;14(1):75-108.

 

celeste-elvira

Dra. Celeste Elvira Viggiano

> Nutricionista clínica especializada em diabetes
> Mestre em Saúde Pública

 

gisele-rossi

Dra. Gisele Rossi Goveia

> Nutricionista especialista em Nutrição Clínica
> Diretora da Preventa Consultoria e Ação em Saúde

 

1
INFLUÊNCIA DE FATORES ALIMENTARES NA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2

O consumo contínuo ao longo da vida de dietas ricas em colesterol e gorduras, em especial, ácidos graxos saturados (SFA) e trans, está associado à fatores de inflamação, resistência à insulina e altas concentrações séricas da fração LDL-c.

Evidências também apontam que o consumo cronico de dietas com alto índice glicêmico, com predominância de carboidratos de rápida absorção, contribua para o aumento da incidência de obesidade e diabetes tipo 2 (DM2), através do incremento da lipogênese, dos níveis circulantes de ácidos graxos livres, do glucagon, do hormônio de crescimento e da epinefrina, ao mesmo tempo reduzindo os níveis de leptina e aumentando a ingestão alimentar, resultando em intolerância à glicose, resistência à insulina e incremento dos níveis de biomarcadores inflamatórios.

Parece a sacarose e outros açúcares, como a frutose, influenciam o perfil lipídico, tendo um papel importante para aumento do risco cardiovascular, porque reduzem a fração HDL-c e elevam os níveis de triacilgliceróis, aumentando a lipogênese de novo em nível hepático, a formação de lipoproteínas de baixa densidade e diminuindo o clearance periférico de lipídios.

Estudos mostraram que o consumo de frutose pode promover acúmulo de adiposidade visceral ou deposição de gordura ectópica. Os açucares de adição na forma de xaropes e não aqueles naturalmente presentes nos alimentos, como em frutas, é que tenham ação deletéria, pela alta concentração em que são oferecidos em refrigerantes e doces. Alto consumo de bebidas adoçadas, como refrigerantes e sucos artificiais, podem aumentar a glicemia e insulinemia rápida e dramaticamente, por contribuírem para uma alta carga glicêmica da dieta.

Metanálise incluindo 19.431 participantes, com base em três estudos de coorte prospectivos, avaliou o consumo de bebidas adoçadas e relação com síndrome metabólica (SM). Os dados mostram uma ligação clara entre o consumo destas bebidas e risco para SM. Os participantes na categoria mais alta de consumo tiveram um risco 20% maior de desenvolver a síndrome, do que aqueles na categoria mais baixa. Em relação ao DM2, com base em dados de oito estudos de coorte prospectivos, incluindo 310.819 participantes, aqueles indivíduos na categoria mais elevada de ingestão de bebidas adoçadas, tiveram um risco 26% maior de desenvolver DM2 do que os participantes que estavam na mais baixa. Ainda se salienta que o processo de caramelização de bebidas tipo cola, gera produtos finais de glicação avançada, relacionados às complicações tardias do diabetes (DM).

Alimentação saudável e equilibrada associada à vida ativa pode colaborar para a prevenção de obesidade, DM2, hipertensão arterial (HA) e doença arterial coronariana (DAC).

 

2
CICLOS DA VIDA

Crianças e adolescentes

O cuidado nutricional deve ser iniciado, sempre que possível, ao diagnóstico do DM na criança e adolescente, partindo da avaliação e diagnóstico nutricional, seguidos da orientação do plano dietético, que deve considerar faixa etária, fase de crescimento, hábitos culturais, necessidades cognitivas e psicossociais.

Vale enfatizar que as diretrizes estabelecidas pelas sociedades científicas nacionais e internacionais, alertam que o objetivo da intervenção nutricional nesta fase da vida é manter crescimento e desenvolvimento adequados e posteriormente adequar o controle glicêmico. Os parâmetros de adequação para curvas de crescimento ponderoestatural são os mesmos utilizados para a população não diabética, ou seja crescimento e desenvolvimento são avaliados  por meio de medidas antropométricas de peso e estatura em relação a idade e sexo, associadas ao estágio de desenvolvimento puberal.

As necessidades de energia e nutrientes para crianças e adolescentes com DM são semelhantes àquelas estabelecidas para indivíduos da mesma faixa etária. Entretanto, vale relembrar que as necessidades energéticas mudam com a idade, atividade física,  taxa de crescimento, o que justifica a reavaliação constante do plano nutricional prescrito.

Segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2013-2014, ingestão de carboidratos deve ser entre 45% e 60% do valor energético total (VET); em relação as fibras, deve haver oferta adequada e suficiente, com incentivo ao consumo diário de hortaliças, leguminosas e frutas; as necessidades de proteínas variam de acordo com a fase de crescimento e desenvolvimento; os lipídeos devem contribuir de forma a completar a necessidade energética da criança e adolescente e  semelhante ao recomendado para os adultos, devem evitar o consumo excessivo de gorduras, sobretudo de ácidos graxos saturados e trans, por serem altamente aterogênicos e também por estar evidenciado que o DM aumenta o risco cardiovascular já nas fases mais precoces da vida. O consumo de alimentos fontes de ácido graxo linolêico, como leite integral e óleos vegetais, devem ser incentivados por contribuirem para o desenvolvimento do sistema nervoso central.

Quanto a vitaminas e minerais, a recomendação é semelhante aquela indicada para população não DM,  respeitando  faixa etária e sexo, sendo de maior importância o cálcio, fósforo, ferro e zinco e as vitaminas A, C e D, em função do crescimento e desenvolvimento.

Com as diversas opções de esquemas terapêuticos atualmente disponíveis, torna-se possível desenhar um plano dietético que se adapte à rotina diária das crianças e adolescentes, respeitando as escolhas alimentares, prática de atividade, minimizando risco de hipoglicemias e hiperglicemias. Contudo, ainda é importante reforçar que a ingestão alimentar diária seja disciplinada e fracionada, sendo prioritário para os indivíduos em terapia insulínica integrar o esquema terapêutico ao seu estilo de vida.

Para aqueles em terapia insulínica tradicional, com doses fixas de insulina, se deve orientar quanto à importância de respeitar quantidades (gramas ou número de substituições), de carboidratos/refeição e horário das mesmas, abordado no Módulo 3, Capítulo 6.

Planos alimentares individualizados, associados a esquemas insulínicos intensivos, tipo basal/ bolus, podem fornecer flexibilidade às crianças e adolescentes em relação aos horários das refeições, bem como em situações de variação de apetite e prática de atividade física. Neste sentido, o total de carboidrato das refeições é o determinante principal das doses de insulina e do bolus alimentar, e, a razão insulina/carboidrato pode ser um importante instrumento para nortear os ajustes das doses do insulina às refeições, utilizando o nível avançado da Contagem de Carboidratos, conforme já descrito anteriormente.

O aumento global da obesidade tem contribuído para o surgimento do DM2 na infância, uma condição séria que exige abordagem nutricional voltada aos fatores de risco cardiovascular e melhora  da captação celular de glicose. As recomendações nutricionais devem considerar necessidades de cada faixa etária, com foco na manutenção ou obtenção de peso adequado para idade e estatura. O cuidado nutricional no DM 2 deve priorizar a mudança do estilo de vida, por meio do incentivo à redução no consumo de alimentos com alta concentração de açúcar, bebidas açucaradas e de gorduras saturadas, trans e colesterol, bem como aumento  da oferta de cereais integrais, leguminosas, hortaliças e frutas frescas e oleaginosas. Este cuidado deve estar aliado ao estímulo da atividade física, brincadeiras que promovam maior movimentação, redução de tempo com atividades recreativas sedentárias, como assisitir TV e jogar videogames.

A alimentação balanceada com predomínio de alimentos naturais, oferece maior oferta de fibras solúveis que interferem na resposta glicêmica pós prandial e na resistência à insulina.

O processo de educação nutricional deve envolver a criança, adolescente e família, utilizando técnicas que favoreçam a compreensão quanto importância da alimentação saudável, a desmistificação sobre possíveis práticas alimentares errôneas, bem como o aprendizado do efeito dos alimentos sobre os níveis de glicose sanguínea e outros marcadores do controle metabólico. As famílias, crianças e adolescentes necessitam de educação e apoio contínuo, aprimorando conhecimentos e habilidades que devem ser avaliadas regularmente a fim de promover autoindependência no futuro.

É imperativo que haja ações políticas e sociais para melhorar a qualidade dos alimentos comercializados, tendo a saúde como foco, bem como incentivar e possibilitar o acesso da população aos hábitos saudáveis para uma vida plena.

Gestantes

A oferta de energia deve estar baseada no Índice de Massa Corporal ou Quetelet (IMC) , frequência e intensidade de exercícios físicos, padrão de crescimento fetal e busca de ganho de peso adequado, baseado em ganho semanal em torno de 300g a 400g a partir do segundo trimestre de gestação para mulheres com IMC pré-gestacional na faixa de eutrofia (IMC 18,5 a 24,9kg/m2) perfazendo ganho total de 11,5kg a 16kg. Naquelas em obesidade pré-concepção (IMC > 30kg/m2) é seguro ganho final entre 5 a 9kg.

Distribuição energética recomendada é de 40% a 55% de carboidratos, na gestação a utilização do conceito de carga glicêmica é importante no sentido de permitir curva glicêmica pós-prandial menos acentuada com melhor efeito para a saúde do feto e da gestante; 15%  a 20% de proteínas (mínimo de 1,1g/kg/dia) e 30% a 40% de gorduras. O consumo de fibras segue as recomendações para a população com DM, com a vantagem de melhorar o trânsito intestinal, não sendo necessária a suplementação de fibras, quando não há anormalidade.

Suplementação deácido fólico desde o período pré-concepcional até o fechamento do tubo neural é recomendado para todas as gestantes inclusive para aquelas que têm DM. Quando detectada a presença de deficiências nutricionais, pode haver suplementação de outras vitaminas e sais minerais.

Os adoçantes artificiais sucralose, aspartame e acessulfame-K são seguros e podem ser utilizados com moderação, mas bebidas alcoólicas são contra-indicadas durante a gestação.

O plano alimentar individual deve ser planejado e distribuído ao longo do dia, com o objetivo de evitar episódios de hiperglicemia, hipoglicemia ou cetose.

Para aquelas em uso de insulina, as doses e horários de administração devem estar adequados à oferta de nutrientes, em especial aos macronutrientes.

Em geral, é necessário fracionar a ingestão alimentar em três refeições maiores e três pequenas. Uma refeição noturna, antes de deitar, é fundamental e deve conter 25g de carboidratos complexos associados a proteínas e gorduras, com o propósito de evitar hipoglicemia durante a madrugada.

Na presença de DM na gestação é primordial a prescrição nutricional individualizada de forma a atender às necessidades nutricionais da gestante e do feto mantendo controle metabólico.

Idosos

Envelhecimento promove alterações anatômicas e fisiológicas progressivas acarretando reduções na capacidade funcional de diversos sistemas, o que afeta o estado nutricional e a saúde do idoso.

Dentre as mudanças fisiológicas que afetam o estado nutricional estão a redução do metabolismo basal, a desproporção entre reserva adiposa e muscular, perda progressiva da massa óssea, alterações na percepção sensorial, na digestão, absorção e excreção de nutrientes e menor sensibilidade à sede. O declínio de mais de 15% do gasto metabólico basal em decorrência da redução do tecido adiposo marrom, de células musculares metabolicamente ativas e redução ou resistência às substâncias anabólicas, contribuem também para alterações relevantes do estado nutricional.

Com o declínio do nível sérico de testosterona, androgênios adrenais, GH e IGF-1 há diminuição da síntese protéica. Parece haver aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias, IL-1, IL-6 e TNF-alfa que estimulam perda de aminoácidos e incremento da quebra de proteínas das fibras musculares, resultando em perda importante da massa muscular. Todo este processo de redução da massa muscular esquelética se constitui do processo de sarcopenia que contribui para a inabilidade física e aumento do risco de quedas e fraturas. Esta redução da massa magra  também contribui para diminuir a sensibilidade à insulina, prejudicando a captação, armazenamento e utilização de glicose pelos tecidos periféricos.

O músculo esquelético é o alvo principal da ação da insulina que promove anabolismo na presença de concentrações normais ou elevadas de aminoácidos. Estudo duplo-cego mostrou que a suplementação de aminoácidos essenciais em idosos portadores de sarcopenia durante dezoito meses, promoveu aumento significante no total de massa magra e em outros compartimentos corporais. A glicemia e a insulinemia de jejum e HOMA-IR reduziram também significativamente durante a suplementação com aminoácidos. Houve redução do TNF-alfa, aumento significante de IGF-1 e da relação IGF-1 e TNF-alfa, sugerindo que maior oferta de aminoácidos essenciais para idosos, pode aumentar a massa corporal magra, a sensibilidade à insulina e a disponibilidade de IGF-1, favorecendo a síntese protéica.

Distrofia nutricional contribui para morbimortalidade. Para avaliar o estado nutricional são necessários diversos parâmetros avaliados de forma isolada ou associada. Em idosos, deve-se considerar, o isolamento social, a solidão, as doenças crônicas, as incapacidades e as alterações fisiológicas próprias do envelhecimento e as mudanças corpóreas já discorridas, o que justifica a busca de diagnóstico nutricional precoce e abrangente, visando à melhor qualidade de vida.

Alguns parâmetros antropométricos podem estimar ou mesmo determinar essas alterações. A avaliação antropométrica é o método mais utilizado para a avaliação do estado nutricional e pode estimar ou determinar as alterações nutricionais. Apresenta vantagens por apresentar baixo custo, técnicas não invasivas e seguras, necessitar de equipamento portátil, ter boa exatidão, identificando distrofias nutricionais e mudanças de curto prazo nas reservas corporais.

As medidas antropométricas para predizer a quantidade de tecido adiposo e muscular, recomendadas na avaliação nutricional do idoso são: peso, estatura, circunferência do braço (CB), dobra cutânea do tríceps (DCT), dobra cutânea subescapular (DCSE), circunferência de cintura e circunferência da panturrilha (CP), é essencial considerar também a velocidade de perda de peso involuntária (VPP).

Recomendamos a utilização dos critérios de interpretação definidos pelo estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento.

A Miniavaliação Nutricional (MAN) é preconizada como instrumento de triagem para idosos, por ser simples, não invasivo, de fácil aplicabilidade, com especificidade de 98,0%, sensibilidade de 96,0% e boa reprodutividade.

As alterações fisiológicas já descritas podem afetar a ingestão alimentar ou torná-la seletiva, portanto, todos os esforços devem ser direcionados a melhorar o consumo e as escolhas alimentares, atendendo às recomendações nutricionais para a faixa etária. Proporcionar ao idoso alimentação saudável, suficiente e prazerosa, com alimentos de boa palatabilidade, consistência adequada às condições de mastigação e deglutição, ambiente harmonioso para as refeições e respeito às suas escolhas alimentares.

Nesta faixa etária se aplicam as recomendações da terapia nutricional em DM:prescrição nutricional individualizada respeitando o diagnóstico nutricional, hábitos alimentares e sócio-culturais, condições clínicas do momento, presença de complicações crônicas, nível de controle glicêmico e uso de fármacos. Não há evidências que suportem necessidades nutricionais específicas na presença de DM, assim as recomendações nutricionais seguem àquelas para idosos não diabéticos. Ressaltamos que alto consumo de fibras na dieta pode afetar os hábitos alimentares, a palatabilidade e absorção de minerais e não há evidências de que o alto consumo possa trazer mais vantagens no controle glicêmico ou nos níveis séricos de lípides.

Havendo controle glicêmico inadequado em médio e longo prazo ocorre catabolismo protéico aumentado intensificando o processo de sarcopenia e aumentando a possibilidade de desidratação, é então necessário monitorar as reservas protéicas corporais com frequencia e incrementar o consumo protéico, quando necessário.

A deficiência de micronutrientes em idosos pode estar presente e a prescrição de plano alimentar adequado e suficiente, baseado em guias alimentares, é ainda de importância maior para estes indivíduos.

A suplementação nutricional deve ser indicada na desnutrição ou no risco nutricional; com ingestão oral inferior a 75% da oferta alimentar; na disfagia; em  catabolismo acentuado e/ou perda de peso involuntária superior a 5% em três meses ou maior que 10% em seis meses.

Recomenda-se ajustar o fracionamento das refeições à ação dos medicamentos e à atividade física. Idosos têm maior risco de hipoglicemias, devido às alterações fisiológicas próprias do envelhecimento, portanto, é fundamental que sejam orientados a seguir horários de refeições e não omitir ou reduzir o consumo dos alimentos prescritos no seu plano alimentar.

 

3
ALIMENTOS FUNCIONAIS EM DIABETES

Desde a década de 1980 quando o governo japonês incentivou a pesquisa de alimentos saudáveis para uma população onde crescia o número de idosos, diversos estudos têm sido conduzidos na área de nutrição em busca de soluções para prevenção e tratamento de diversas doenças.

Em DM postula-se que determinados alimentos possam beneficiar o controle glicêmico e de lípides séricos, porém não há ainda evidências conclusivas dos efeitos isolados destes alimentos, mas podem participar da conduta nutricional, trazendo benefícios adicionais.

mod3-cap7-tabela-1

 

Edulcorantes

Edulcorantes ou adoçantes são aditivos alimentares com poder de dulçor superior à sacarose, podem ser classificados de diversas maneiras, geralmente com base em sua origem e valor calórico. No Brasil, são classificados de acordo com sua origem, em naturais, fazem parte deste grupo a frutose, polióis (sorbitol, manitol, isomalte, maltitol, lactitol e xilitol) e esteviosídeo ou artificiais, como o acesulfame K, sacarina, ciclamato, neotame, sucralose e aspartame.

Para todos os edulcorantes existem limites máximos de uso em alimentos, a Ingestão Diária Aceitável (IDA), estabelecidos pela ANVISA, baseado em recomendações do Joint FAO/WHO Expert Commitee on Food Additives (JECFA), orgão que avalia estudos de segurança para o consumo  diário, sem oferecer risco à saúde, durante toda a vida.

Pensando em potencializar o poder de dulçor, reduzir quantidades utilizadas de cada edulcorante e sabor resídual, as indústrias combinam adoçantes na elaboração de diversos produtos.

Tem sido evidenciado que os adoçantes não nutritivos, classificados em nosso país como artificiais, não produzem efeito na glicemia, no entanto, os produtos que os contêm podem afetar a glicemia com base em outros ingredientes contidos na composição. Em relação aos adoçantes naturais, como polióis, deve se considerar o seu potencial efeito laxativo, dependendo da sensibilidade individual e fase da vida; em relação a frutose a American Diabetes Association recomenda o consumo de ocorrência natural (frutas), pelo seu potencial em alterar o perfil metabólico, principalmente em  DM2, quando consumida em altas concentrações.

O aspartame não deve ser indicado em indivíduos com deficiência da enzima hepática hidroxilase de fenilalanina, responsável pela conversão da fenilalanina em tirosina, pois este acúmulo ocasiona potencial efeito tóxico para o tecido cerebral.

Os adoçantes são normalmente indicados para substituição da sacarose, com a finalidade de reduzir o teor de carboidratos de algumas refeições, minimizar hiperglicemia e redução calórica. No entanto, sabe-se que estes não desempenham papel fundamental no controle do DM, como os antidiabéticos orais e insulinas.

destaque1-nutricao-cap7

Embora esteja comprovado científicamente que a sacarose não eleve mais a glicemia do que quantidades isocalóricas de amido, o crescimento da obesidade; a preocupação constante das pessoas com DM em respeitar os teores de carboidratos do plano alimentar, ou ainda para aqueles que optam por não consumir sacarose, a indicação de adoçantes pode ser um aspecto favorável, sobretudo  no aspecto social.

Todos estes adoçantes foram submetidos à rigorosa análise, mostrando-se seguros, quando consumidos pelo público em geral, incluindo pessoas com DM e mulheres durante a gestação, quando a IDA é respeitada.

Bebidas alcoólicas

O consumo de álcool pode colocar as pessoas com DM em risco aumentado de hipoglicemia aguda e/ ou a  longo prazo, especialmente aqueles em uso de insulina ou secretagogos.

A ingestão de etanol em associação a uma refeição, incluindo carboidratos, pode inicialmente elevar os níveis glicêmicos e insulinêmicos em indivíduos com DM2.

As recomendações para o consumo de álcool em indivíduos com DM são as mesmas que para a população em geral. Desta forma, devem limitar sua ingestão a uma dose ou menos por dia para mulheres e duas ou menos para homens. Entende-se por uma dose, 150 mL de vinho ou 360 mL de cerveja ou 45 mL de destilados, medida equivalente em média a 15g de etanol. Vale destacar que a ingestão de bebidas alcóolicas deve sempre estar acompanhada de alimentos, preferencialmente carboidratos, sendo necessário em alguns casos, ajuste na dose de insulina.

A ingestão excessiva de álcool (>30 g/dia) está associada a alteração da homeostase glicêmica, elevação da resistência à insulina e pressão arterial, podendo também ser fator de risco para acidente vascular cerebral. Na população geral, o consumo maior que 03 doses/dia é associado a elevação na incidência de DM em 43%, além  do risco aumentado para distúrbios metabólicos, ganho de peso, declínio cognitivo com  a idade e perda da saúde óssea.

A abstenção do álcool deve ser orientada para indivíduos com história de alcoolismo, dependência, mulheres durante a gravidez e pessoas com doença hepática, pancreatite, neuropatia avançada e hipertrigliceridemia grave, em virtude dos seus efeitos deletérios. Não há recomendação específica de consumo máximo diário de etanol em idosos portadores de DM.

 

4
NA OCORRÊNCIA DE HIPOGLICEMIA

Todos os indivíduos com DM devem ser orientados a identificar, tratar e prevenir a hipoglicemia.

O tratamento nutricional da hipoglicemia quando o indivíduo está consciente, recomenda o consumo de 15g de glicose a partir de 01 sachet de glicose ou de alimentos fontes de carboidratos: 01 colher (sopa) de açúcar branco ou 03 balas macias ou 150 mL suco laranja ou refrigerante comum por conterem glicose prontamente disponível.  Parece que a resposta glicêmica aguda se correlaciona melhor com o teor de glicose do que com o conteúdo de carboidrato do alimento. Parte-se do princípio que 15g deste nutriente elevam aproximadamente 50mg/dL da glicemia.

Após 15 minutos da ingestão do carboidrato, o indivíduo deverá monitorar a glicemia, para confirmar a elevação dos níveis glicêmicos ou repetir a operação, se necessário.

mod3-cap7-destaque-2


É imperativo que os profissionais de saúde estimulem as pessoas com DM a monitorar a glicemia frequentemente, pois esta ferramenta auxilia o paciente e equipe na compreensão da real necessidade de ajustes da terapia, minimizando riscos de hipoglicemias futuras.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Barbosa AR; Souza JMP; Lebrão ML; Marucci MFN. Anthropometry of elderly residents in the city of São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública 2005;v.21;n.06, p.1929-38.
  2. Franz JM; Evert AB. American Diabetes Association Guide Nutrition Therapy for Diabetes. ADA 2ª ed. 2012.
  3. Malik VS, Popkin BM, Bray GA et al. Sugar-Sweetened Beverages and Risk of Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes. A meta-analysis. Diabetes Care 2010.
  4. Medical Nutrition Therapy. Standards of Medical Care inDiabetes Care 2014 Suppl 1.
  5. Nutrition Therapy. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2013;37:S45-S55.
  6. Sociedade Brasileira de Diabetes. Princípios para orientação nutricional a pacientes com Diabetes Mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, AC Farmacêutica, Itapevi. SP 18-40, 2013/2014.
  7. Viggiano CE. Cuidados Nutricionais in Endocrinologia Geriátrica. Moreira RO et all. São Paulo. SP. AC Farmacêutica, 2012.

 

celeste-elvira

Dra. Celeste Elvira Viggiano

> Nutricionista clínica especializada em diabetes
> Mestre em Saúde Pública

 

gisele-rossi

Dra. Gisele Rossi Goveia

> Nutricionista especialista em Nutrição Clínica
> Diretora da Preventa Consultoria e Ação em Saúde

 

1
INTRODUÇÃO

No decorrer do século XX, a terapia nutricional do diabetes melito (DM) sofreu alterações importantes. Antes de 1921 a recomendação nutricional baseava-se em dieta restrita em energia e carboidratos, denominada de "regime de fome" ou "inanição", conduta que tinha o objetivo de manter níveis glicêmicos menores para reduzir morbidade e mortalidade dos pacientes diebéticos. Naquele momento o conhecimento sobre a doença e da resposta metabólica aos nutrientes energéticos ainda era precário, acreditava-se que a restrição alimentar permitiria melhor controle da doença, entretanto, esta conduta agravava ainda mais o quadro disglicêmico. 

A partir de 1922, quando a perspectiva de sobrevida foi aumentada devido ao surgimento da insulina exógena e da ampliação que se seguiu do conhecimento sobre a doença, a Associação Americana de Diabetes (ADA) estabeleceu o aporte de 20% das calorias totais/dia em carboidratos, 10% em proteínas e 70% em gorduras, sem determinar a oferta dos demais nutrientes, o que favorecia o desenvolvimento de dislipidemias e possíveis complicações macrovasculares.

No decorrer do tempo a conduta nutricional passa a ter redução da oferta de gordura para 40%, elevando-se as proteínas para 20% e os carboidratos para 40%, por duas décadas essa conduta nutricional foi adotada pela maioria das sociedades científicas de diversos países. Quando em 1971 a associação americana preconizou 45% de carboidratos e 35% de gorduras, permanecendo as proteínas no mesmo nível, ainda neste momento não se contemplava de maneira adequada e suficiente as recomendações de micronutrientes.

Após os resultados obtidos nos estudos acerca da resposta glicêmica pós-prandial de alimentos contendo carboidratos, verificou-se que indivíduos com diabetes podem ter boa tolerância aos carboidratos a depender da sua biodisponibilidade, sendo, portanto, recomendada uma dieta nutricionalmente equilibrada, baseada no aporte suficiente de macronutrientes e micronutrientes à exemplo das recomendações para a população saudável, com o objetivo de obter nutrição adequada e melhor controle metabólico. Essa dieta então se compunha de 50% a 60% de carboidratos, 12% a 20% de proteínas e 30% de gorduras, já com a preocupação de reduzir o risco coronariano, recomendou-se reduzir ácidos graxos saturados a 10% do total de energia/dia e o colesterol dietético a valores < 300 mg ao dia.

Já no início do século 21 a dieta baseia-se em níveis de evidência científica nas recomendações nutricionais para DM e desde então tem norteado a conduta nutricional adotada pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

 

2
CONDUTA NUTRICIONAL

A conduta nutricional preconizada atualmente para portadores de DM 1 e 2, pré-diabéticos e diabetes gestacional (DMG), baseia-se em alimentação variada e equilibrada que atenda às necessidades nutricionais, porém com foco na manutenção/obtenção de peso saudável, glicemias estáveis no jejum e nos períodos pós-prandiais, hemoglobina glicada A1c de acordo com as metas recomendadas pela SBD, controle dos lípides séricos e da pressão arterial e prevenção de complicações de curto e médio prazos, reportando que a quantidade de cada alimento consumido é fundamental para obter o controle metabólico e satisfazer as necessidades de cada grupo de nutrientes.

Não há dieta padrão e sim conduta nutricional que orienta a prescrição individualizada. No DM é preponderante que a dieta seja prescrita através de cardápio variado por substitutos alimentares, de forma a atender às necessidades nutricionais em quantidade e qualidade de nutrientes, adaptado a condições clínicas, estilo de vida, nível de atividade física, uso de fármacos e sua interação com alimentos, hábitos culturais e restrições alimentares de qualquer origem. Neste sentido, é fundamental que o profissional tenha amplos conhecimentos sobre composição e tecnologia de alimentos e fundamentalmente sobre técnica dietética para prescrição nutricional segura, adequada e oportuna. Em qualquer situação, o portador de DM deve receber orientação quanto às quantidades de cada alimento consumido, de forma a contemplar as recomendações nutricionais. De nada vale o controle da ingestão de carboidratos se outros nutrientes estão em desequilíbrio.

Para estabelecer as necessidades nutricionais do indivíduo, o primeiro passo é realizar uma avaliação nutricional detalhada, incluindo antropometria com avaliação da proporção entre massa magra e adiposa, determinação do índice de massa corporal ou Quetelet (IMC) e circunferência abdominal; avaliação de consumo alimentar e exames bioquímicos complementares. Indivíduos com DM mal controlado podem apresentar redução da reserva protéica e carências de vitaminas e minerais, mesmo em excesso de peso.

O plano alimentar deve fornecer um valor energético total (VET) compatível com a obtenção e/ou a manutenção de peso corporal desejável, para obesos, deve haver redução energética com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 kg a 1 kg/semana, dietas com valor energético inferior a 800 kcal não são recomendadas por não serem efetivas para a redução de peso e não contemplarem recomendações nutricionais. A perda de peso moderada melhora a resistência à insulina e a glicemia em curto prazo, com efeitos positivos nos níveis séricos de lípides e da pressão arterial.

A composição nutricional do cardápio deve contemplar as necessidades nutricionais e de energia. Segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2013-2014, ingestão de carboidratos deve ser entre 45% e 60% do valor energético total (VET), monitorados através de quantidades fixas por refeição, quando em uso de antidiabéticos orais e/ou doses constantes de insulina e por contagem de carboidratos, quando em insulinização intensiva, há evidencias que adequadas concentrações de carboidratos melhoram a sensibilidade à insulina. A sacarose não aumenta a glicemia mais do que quantidades isocalóricas de amido, podendo ser inserida no plano alimentar em até 10% do VET. Quando utilizada deve substituir outra fonte de carboidrato, mas se adicionada, recomenda-se ajuste da prescrição de fármacos (insulina e/ou antidiabéticos orais).

Alimentos integrais fontes de amido são importantes fontes de fibras, vitaminas e minerais e colaboram para a saciedade e bem estar, observa-se melhor resposta glicêmica pós-prandial em dietas com maior consumo de cereais integrais, por apresentarem menor índice glicêmico.

Índice glicêmico (IG) refere-se à velocidade em que o alimento é digerido e absorvido no trato digestório no período pós-prandial. O IG de alimentos é testado e expresso em valores percentuais relativos à curva de absorção da glicose ou do pão branco, utilizando-se a mesma quantidade de outros carboidratos em diversos alimentos testados e classificados de acordo com seu potencial em aumentar a glicemia.

Já o conceito de carga glicêmica (CG)mede o impacto glicêmico da dieta. A CG considera a quantidade ingerida do alimento na refeição e seu respectivo IG, a partir da equação:CG = IG x teor CHO disponível na porção/100. A tabela 1 apresenta a classificação dos alimentos segundo IG e CG.

 mod-3-cap-6-tabela-1

 

A origem do alimento, clima, solo, forma de preparo, tempo de cozimento, teor de gorduras, proteínas, fibras, temperatura e pH da refeição são fatores que influenciam a resposta glicêmica. A aplicação clínica em DM é ainda controversa, pois apesar de reduzirem a hiperglicemia pós-prandial, a dieta de baixo IG não traz melhoras efetivas no controle glicêmico, o que não justifica seu uso como estratégia primária para estabelecer o plano alimentar. Mas, o conhecimento dos conceitos de IG e CG, viabilizam melhor avaliação da glicemia pós-prandial e planejamento da dieta, quando se busca respostas pós-prandiais mais aceitáveis em menor espaço de tempo como ocorre na gestação com DM.

As fibras alimentares exercem influência na glicemia pós-prandial e na média glicêmica, na redução dos níveis de marcadores inflamatórios e na disfunção endotelial já nos dez primeiros dias de uso com redução de níveis de lipoproteínas aterogênicas e de triacilgliceróis.

Sistematicamente são classificadas em fibras solúveis e insolúveis, com propriedades e benefícios diversos. As primeiras são benéficas para o metabolismo dos lipídios e da glicose e as insolúveis para a saciedade, controle de peso e função intestinal.  Recomendação de consumo é 20 gramas de fibras ou14 gramas/1.000 Kcal/dia a partir de hortaliças, frutas, leguminosas e cereais integrais, não sendo necessária suplementação.

mod3-cap6-dest-tab-1-l


Aminoácidos também estimulam a secreção de insulina na presença de glicose e a ingestão diária deve se dar entre 15% a 20% do VET. Quando não houver bom controle metabólico, a necessidade protéica pode ser maior do que o preconizado, em razão da mobilização da reserva protéica para gerar energia. Porém, não é recomendado o consumo de dietas com alto teor protéico e baixo de carboidratos, considerando que não há evidências suficientes para recomendar seu uso em portadores de DM, mesmo que para redução de peso.

A oferta deve provir principalmente de alimentos protéicos com baixo teor de gorduras saturadas.

As ilhotas pancreáticas expressam lípase lipoproteica e receptores para lipoproteínas. As células beta são responsivas aos ácidos graxos dietéticos, comportando-se de forma diversa de acordo com o tipo e possivelmente a quantidade de ácido graxo presente na dieta. Os ácidos graxos saturados (SFA) induzem maior síntese e secreção de insulina do que os ácidos graxos monoinsaturados (MUFA). No pós-prandial tardio, os SFA promovem aumento mais acentuado de ácidos graxos livres circulantes e da resistência periférica à insulina do que MUFA. A exposição prolongada e crônica das ilhotas pancreáticas ao ácido palmítico (SFA) prejudica a secreção de insulina estimulada pela glicose, levando gradual e progressivamente à deterioração da habilidade da célula beta em secretar insulina. Este ácido graxo reduz a transcrição do gene que codifica a insulina e induz apoptose de células beta.

Já o ácido oléico (MUFA) protege as células beta, atenuando o efeito pró-apoptótico do ácido palmítico por mecanismos ainda desconhecidos, o que sugere que a resposta insulinêmica elevada no pós-prandial pode melhorar progressivamente com o aumento de MUFA e redução de SFA na dieta diária.

O DM2 favorece aumento dos níveis circulantes da fração LDL-c oxidada que mimetiza os efeitos dos SFA, prejudicando a função da célula beta e ao contrário, alguns subtipos da fração HDL-c, auxiliam os MUFA a manterem a homeostase glicêmica, melhorando a função destas células, da captação muscular de glicose e também da função endotelial.

Podemos então considerar que a ingestão de gordura e a qualidade dos ácidos graxos consumidos ao longo do tempo relacionam-se à sensibilidade insulínica.

Menos de 10% do VET deve ser oferecido por SFA e aqueles indivíduos com fração LDL-c > 100 mg/dL podem se beneficiar reduzindo a ingestão a menos de 7% do VET. O consumo de ácidos graxos poliinsaturados deve ser de aproximadamente 10% do VET. A série ômega-3 pode ser benéfica em especial no tratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com DM2, modular a resposta inflamatória e reduzir resistência à insulina, recomenda-se duas ou mais porções de peixe/semana e o uso de óleo de soja ou canola diariamente na proporção de 500 mg/dia para prevenção primária e 1 g/dia para prevenção secundária.

É aconselhável aumentar a quantidade de MUFA na hipertrigliceridemia ou quando fração HDL-c inferior ao desejável, reduzindo, nesse caso, a oferta de carboidratos.

O baixo consumo de gordura total em valores inferiores a 15% do VET pode diminuir a fração HDL-c e aumentar a glicemia, insulinemia e triacilgliceróis.

Os ácidos graxos trans reduzem a fração HDL-c eelevam a fração LDL-c e triacilgliceróis, seu consumo não deve exceder 2g/dia. A dieta ocidental é rica em gordura hidrogenada, sua maior fonte. Esta gordura está presente nas margarinas duras e nos alimentos industrializados como sorvetes, chocolates, panificação, salgados tipo chips, molhos para salada e cremes. A redução destes alimentos no consumo diário já favorece os níveis de lípides sanguíneos.

A ingestão de colesterol deve ser < 300 mg/dia e quando fração LDL-c > 100 mg/dL, recomenda-se reduzir para < 200 mg/dia. As recomendações nutricionais de lípideos alimentares para portadores de DM1 e DM2 são as mesmas que para indivíduos com doença cardiovascular por apresentarem o mesmo nível de risco cardiovascular.

Esteróis de plantas e ésteres de estanol bloqueiam a absorção intestinal de colesterol biliar e dietético e o consumo de 2 g/dia destes componentes em portadores de DM, reduz os níveis de colesterol total e fração LDL-c.

Embora a descompensação do DM esteja frequentemente associada à deficiência de micronutrientes, não existe atualmente evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação em pessoas com ou sem DM, na ausência de uma deficiência subjacente. Tal fato reforça a importância da orientação nutricional para buscar exigências diárias de vitaminas e minerais a partir de fontes naturais, por meio de um cardápio equilibrado, variado e colorido.

A deficiência de vitamina D é evidente em pessoas com DM mal controlado e os efeitos positivos da suplementação seriam a secreção e sensibilidade à insulina bem como a redução do estado inflamatório. Todavia, está claramente documentado pelas sociedades internacionais e pela SBD que não há evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação de vitaminas em indivíduos que não apresentam deficiência.

Em relação aos minerais, as deficiências são mais evidenciadas no metabolismo do zinco e do magnésio, essas alterações parecem estar associadas à progressão da doença e complicações. Contudo, não há evidência suficiente para apoiar o uso rotineiro de micronutrientes como o cromo, magnésio e outros antioxidantes, para melhorar o controle glicêmico de pessoas com DM.

A suplementação de micronutrientes não deve ser prática rotineira; para alguns grupos de pessoas, como os idosos, gestantes ou lactantes, vegetarianos e aqueles em dietas de restrição calórica, a necessidade de suplementação pode ser necessária e deve ser avaliada individualmente.

De forma a contemplar as recomendações nutricionais e aspectos clínicos da doença, incluindo a prevenção secundária, alguns padrões dietéticos têm sido recomendados, dentre eles a Pirâmide Alimentar para a População Brasileira e organismos internacionais preconizam o padrão Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), que oferece equilíbrio alimentar e auxilia na prevenção da doença cardiovascular. Caracteriza-se por:

  • Alimentos com baixo teor de gordura SFA, trans,colesterol e gordura total
  • Utilizar óleos vegetais com predominância de ácidos graxos insaturados e reduzir a adição de gorduras no preparo de refeições
  • Recomendar 4 a 5 porções/semana de oleaginosas de forma a aumentar a oferta de MUFA
  • Contemplar 2 a 3 porções/dia de laticínios desnatados ou semidesnatados
  • Garantir 8 a 10 porções/dia de frutas e hortaliças  
  • Dar preferência aos cereais integrais e seus produtos como pão, cereais e massa
  • Preconizar 2 porções/dia de leguminosas, de forma a aumentar a oferta de fibras e reduzir o impacto glicêmico das refeições
  • Moderar a adição de sal aos alimentos e evitar molhos e caldos prontos e produtos industrializados altamente processados, comumente ricos em sódio
  • Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar

É comprovado que a Ingestão de carboidratos e insulina disponíveis são os principais determinantes dos níveis de glicose pós-prandial. Sendo assim, gerenciar este macronutriente, parece ser uma estratégia importante para alcançar o controle glicêmico. Neste sentido, tem sido evidenciado que indivíduos somente em terapia nutricional ou em uso de antidiabéticos orais ou ainda em esquema insulínico com doses fixas de insulina, o teor de carboidratos das refeições deve ser distribuído de forma consistente dia a dia, onde a quantidade de carboidratos definida em cada refeição deve ser respeitada.

Os indivíduos em esquema insulínico com múltiplas doses ou em sistema de infusão contínua de insulina, as doses de insulina pré-prandiais devem ser ajustadas de acordo com o consumo de carboidratos definidos em cada refeição, utilizando o nível avançado da Contagem de Carboidratos.  Está estratégia nutricional pode ser implementada através da educação nutricional global e orientação sobre a interpretação do diário de glicemia.

A monitoração da glicemia é uma ferramenta essencial, pois as excursões glicêmicas são potentes ativadores do estresse oxidativo, um dos principais contribuintes para as complicações vasculares. Sendo assim as recomendações nutricionais atuais, reforçam a importância de intervenções que minimizem a hiperglicemia pós-prandial, através do prévio conhecimento da glicemia e da resposta glicêmica dos alimentos quando a glicemia é avaliada antes e 2 horas após início das refeições.

No final da década de 90 a monitoração contínua da glicose abriu um novo mundo de oportunidades para avaliar a resposta glicêmica dos alimentos, refeições, atividade física, medicamentos, estresse e outras situações do cotidiano. Atualmente o monitoramento de glicose em tempo real fornece leituras mostrando a variabilidade glicêmica à cada poucos minutos durante o dia e a noite, oferecendo feedback imediato à equipe e as pessoas com DM,  possibilitando  ajustes  da  terapia como um todo.

O plano alimentar diário deve ser fracionado para favorecer glicemias mais estáveis nas 24 horas do dia, em várias refeições de pequeno porte, distribuídas dentro de um intervalo regular de tempo. Considerar sempre as três refeições principais, café da manhã, almoço e jantar e lanches intermediários, de acordo com ação e dose da medicação em uso, prática de atividade física e estilo de vida. Portadores de DM em uso de antidiabéticos orais e doses fixas de insulina obtém maior benefício com o fracionamento que aqueles em uso de múltiplas doses de insulina.

Quanto à forma de preparo dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor e hortaliças cruas.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Azadbakht, L.,  Mirmiran P; Esmailizadeh A, et al. Beneficial effects of a Dietary Approaches to Stop Hypertension eating plan on features of the metabolic syndrome. Diabetes Care,  2005
  2. BalkEM et al. Effect. Diabetes Care 2007;30:21542163
  3. Crapo PA, Reaven G, Olefsky J. Postprandial plasma-glucose and insulin responses to different  complex carboydrates. Diab, 1977;  26: 1178-83.
  4. Dietary Reference Intakes (DRIs): Recommended Intakes for Individuals.Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, The National Academy of Sciences, 2001.
  5. Goveia GR; Bruno L; Pascali PM. Contagem de Carboidratos & Monitorização – 101 Respostas. Preventa, 2003
  6. Jenkins DJA, Wolever TMS, Taylor RH, et al. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrates exchange. Am J Clin Nutr, 1981; 34: 362-6.
  7. JordeR, FigenschauY. Supplementation with cholecalciferol does not improve glycaemic control in diabetic subjects with normal serum 25-hydroxyvitamin D levels. Eur J Nutr 2009;48:349354
  8. Medical Nutrition Therapy. Standards of Medical Care inDiabetes . Diabetes Care January 2014
  9. Philippi ST (Org.). Pirâmide dos alimentos: fundamentos básicos da nutrição.
  10. Rodríguez-MoránM, Guerrero-RomeroF. Oral magnesium supplementation improves insulin sensitivity and metabolic control in type 2 diabetic subjects: a randomized double-blind controlled trial. Diabetes Care 2003;26:11471152
  11. Sheard NF et al. Dietary Carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 27:2266-2271,2004
  12. Sociedade Brasileira de Diabetes. Princípios para orientação nutricional a pacientes com Diabetes Mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, AC Farmacêutica, Itapevi. SP 18-40, 2013/2014
  13. Viggiano, CE. Diabete Melito in Guia de nutrição: clínica no adulto Lilian Cuppari. 3ª. Ed. Barueri. SP: Manole, 2014

 

graca-maria

Psic. Graça Maria de Carvalho Camara

> Especialista em Educação em Saúde – CEDESS – UNIFESP
> Consultora para Projetos de Educação em Saúde
> Coordenadora do Departamento de Educação da Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD
> Membro do Conselho Consultivo da Associação de Diabetes Brasil- ADJ

 

adriana-costa

Dra. Adriana Costa e Forti

> Doutora em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo
> Diretora e Fundadora do Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão do Ceará
> Professora Adjunta da Universidade Federal do Ceará

 

1
INTRODUÇÃO

Em 1918 Elliott P. Joslin afirmava que "o paciente educado fica melhor", mas, a educação em diabetes passou a ser considerada importante para o manejo clínico dos indivíduos com essa patologia só a partir da década de 1930, quando se obteve resultados dos primeiros trabalhos neste "campo", realizados no "Joslin Diabetes Center" em Boston nos EUA (1).

Mais recentemente as Associações Americanas de Diabetes – ADA e de Educadores em Diabetes- AAED (2) definiram um Protocolo Nacional de Educação em Diabetes utilizado nos EUA.

A IDF – Federação Internacional de Diabetes (3) também vem publicando protocolos internacionais que reconhecem a educação como parte integral do cuidado com diabetes, envolvendo interativamente a pessoa com diabetes e o educador. Esses protocolos definem todo o processo educativo com relação à estrutura (documentação, missão, metas, comitês de planejamento e de revisões sistematizadas, perfil do coordenador e do educador), à definição da população alvo e suas necessidades, aos recursos necessários, ao processo educativo, aos indicadores e processos de avaliação e ao currículo básico para a formação do educador (4). Esse currículo básico tem como objetivo promover uma educação de qualidade, baseada em evidências, adaptável às diversas regiões, com utilização de instrumentos pedagógicos adequados e inovadores.

Ainda com relação ao reconhecimento da importância da educação no processo de controle do diabetes, a OPAS - Organização Pan-americana de Saude publicou em 2012 um caderno intitulado "Melhorias dos Cuidados Crônicos por meio das Redes de Atenção à Saúde" onde sugere um Modelo de Cuidados Crônicos – MCC utilizado com êxito, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento e que pressupõe a atenção às doenças crônicas não transmissíveis com base na orientação, na equidade com a participação do individuo, família e comunidade, que fomente a preparação de recursos humanos na atenção às doenças crônicas e à qualidade de vida. Reconhece o papel central do usuário no manejo de sua própria saúde por meio de programas de autocuidado (5).

No Brasil muito tem sido feito em prol de educar as pessoas com diabetes por inúmeras Associações de pacientes, Centros de Diabetes ligados a Instituições de Ensino, à rede pública e privada, mas muito ainda há a avançar considerando o tamanho do nosso país e a diversidade cultural que é nossa característica.

A partir de 2008, a Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD, sociedade científica, se uniu em parceria com a ADJ Diabetes Brasil, entidade representante de pessoas com diabetes e seus familiares, para buscar o apoio da Federação Internacional de Diabetes – IDF, na implementação do Projeto Educando Educadores com a proposta de qualificar profissionais e garantir o uso da Educação em Diabetes como ferramenta principal do acompanhamento do diabetes no Brasil, por toda a equipe de saúde envolvida, tanto na rede pública como privada (6,7).

Todas as instituições aqui citadas entendem que a Educação em Diabetes deve ser considerada e incorporada durante todo o processo do acompanhamento dos pacientes, visando garantir o controle do diabetes e de suas complicações e não se restringir às pessoas com diabetes, mas sim envolver a todos, incluindo os profissionais de saúde, os gestores dos serviços, os familiares, e toda a comunidade.

 

2
O PROCESSO DA EDUCAÇÃO EM DIABETES

É preciso compreender que o processo da Educação em Diabetes não pode ser de responsabilidade de apenas um dos profissionais do serviço e, sim incorporado e utilizado por toda a equipe profissional responsável pelo acompanhamento das pessoas com diabetes desde o primeiro contato com estas. Neste contato inicial é que são identificadas as condições gerais da pessoa bem como a fase do diagnóstico em que se encontra, as informações que já têm sobre a doença, seu perfil sociocultural, sua forma de enfrentar a situação apresentada bem como o contexto em que se encontra.

O Objetivo principal deste processo é que seu portador, familiares e/ou cuidadores assimilem conhecimentos e técnicas, desenvolvam habilidades, atitudes e comportamentos para o manejo do diabetes, melhorando a qualidade de vida e evitando e/ou adiando as complicações.

As etapas a serem seguidas para a garantia deste objetivo devem ser definidas, em conjunto entre a pessoa com diabetes e equipe de saúde, de forma individualizada considerando-se diferentes fatores bem como deve ser acompanhada e revista periodicamente.

 

 

Sugere-se que objetivos específicos sejam estabelecidos e que estratégias sejam traçadas para o alcance de cada um deles.

Principais Objetivos Específicos a Serem Alcançados pelas Pessoas Submetidas ao Processo de Educação em Diabetes Indicados pela IDF  

  • Incorporar hábitos saudáveis de alimentação e atividade física
  • Compreender a ação dos medicamentos e da insulina
  • Monitorar a glicemia
  • Manusear e fazer aplicação da insulina adequada
  • Tomar as medicações regularmente
  • Desenvolver comportamentos para evitar o risco de complicações agudas (hipo e hiperglicemia) e crônicas (retinopatias, nefropatias e outras)
  • Resolver problemas (corrigindo adequadamente as hipo e hiperglicemias)
  • Manter equilíbrio emocional para conviver bem com o diabetes.

O processo de Educação em Diabetes deve ocorrer em todos os contatos entre a pessoa com diabetes e os profissionais da equipe de saúde. Recomenda-se protocolos de atendimento que incluam avaliações regulares dos comportamentos de autocuidado para os quais cada pessoa foi orientada além de acompanhamento das metas de controle previamente estabelecidas entre paciente e equipe.

Além deste processo individualizado também podem ocorrer atividades grupais devidamente planejadas e organizadas em situações mais formais visando o alcance de um ou mais objetivos específicos dos citados acima, para tal a IDF recomenda cuidados com relação à:

  • Estrutura organizacional – com suporte geral da instituição onde esta ocorrerá, com relação ao apoio para a realização da atividade, ao espaço necessário, equipe disponível, equipamentos e materiais em geral;
  • Condições de área física - espaço adequado com relação ao número de educandos, arejado, sem ruídos e que garanta a execução das atividades planejadas;
  • Educadores – a equipe envolvida no processo bem preparada, motivada e atualizada;
  • Processo educativo – uso de técnicas educativas, além das tradicionais didáticas e expositivas utilizem mais intervenções interativas e de estimulando a participação e a colaboração do paciente;
  • Conteúdo programático – definido a partir da análise das necessidades do educando identificadas bem como as especificidades culturais da comunidade ao qual se destina (4);
  • Processo de avaliação - essencial para acompanhar os resultados alcançados no trabalho educativo, deve ser planejada junto com a elaboração do programa, permite descobrir se cada um dos objetivos educacionais foi atingido, determinar a qualidade dos educadores, a adequação das técnicas utilizadas se os indicadores metabólicos foram alcançados, e outros definidos no planejamento da atividade educativa;
  • Educando – deverá adquirir conhecimentos sobre o diabetes, cuidados e tratamento, desenvolver habilidades e técnicas especificas, saber tomar decisões responsáveis e de autocuidado, desenvolver atitudes que proporcione melhoria do seu estado metabólico e da sua qualidade de vida reduzindo e/ou prevenindo complicações.

A Equipe Multiprofissional

Os educadores em diabetes são profissionais de saúde (enfermeiras, nutricionistas, médicos, assistentes sociais, farmacêuticos e outros) treinados em educação em diabetes.

O Educador em Diabetes Deve Manter o Foco no Paciente

Neste sentido, a capacitação desses profissionais requer muito mais do que o conhecimento técnico da doença. É preciso estimular a atualização constante desse conhecimento e o desenvolvimento de habilidades para lidar com os diferentes tipos de pacientes, com seus hábitos de vida, necessidades e dificuldades.

O "cuidar" efetivo e adequado da pessoa com uma doença crônica implica em estimular a busca pelo conhecimento sobre a doença, apoiar na sua aceitação e fornecer instrumentos que desenvolvam habilidades para o auto cuidado. Portanto, a prática educacional deve ter componentes de cuidados clínicos, de educação, de promoção à saúde, de aconselhamento, de administração e de pesquisa.

Estudos indicam que instrutores sem treinamento especializado em diabetes, em intervenções comportamentais, em pedagogia, em estímulo a desenvolvimento de habilidades e em práticas de auto manejo, não conseguem bons resultados na mudança de comportamento dos pacientes. Daí a importância da atualização constante dos profissionais em estratégias de educação em diabetes e em intervenções comportamentais além da sua qualificação básica.

Um Trabalho em Equipe é Essencial no Processo Educativo

mod-3-cap-5-imagem-1-bO processo educativo deve acontecer de forma contínua na relação entre todos os profissionais, pacientes, familiares e acompanhantes, por isso o trabalho em equipe é essencial para a integração do educando com os educadores.

A equipe é o resultado da soma das características de cada um dos seus membros e, sua interação é fator determinante para o sucesso ou insucesso das suas intervenções.

A equipe multiprofissional pode ser constituída de duas formas: aquela onde os profissionais de saúde exercem suas funções de forma isolada, cada um em sua área de atuação, que não mantém uma estratégia educacional integrada e efetiva (figura 1) e aquela onde há uma atuação conjunta dos profissionais nas diversas áreas de atuação, proporcionando uma intervenção diagnóstica, educacional e terapêutica de caráter integrado, em que o responsável de cada área avalia as condições e necessidades de cada paciente e discute as intervenções necessárias com os outros profissionais (figura 2). Quando um grupo é genuinamente interdisciplinar, até as intervenções de terapêutica farmacológica são debatidas por todos os profissionais envolvidos o que facilita definição de objetivos e a linguagem comum da equipe fazendo com que cada um seja responsável, individualmente, pelo sucesso ou insucesso das intervenções adotadas. Para que esta interdisciplinaridade seja efetiva é importante que os profissionais se organizem com reuniões de planejamento e avaliação, com troca de informações e experiências, sempre respeitando, reconhecendo e incorporando a experiência individual dentro de um processo colaborativo e integrado (8).

mod-3-cap-5-figura-1-b

Figura 1 – Equipe Multidisciplinar: abordagens isoladas nas áreas de atuação

 

mod-3-cap-5-figura-2

Figura 2 – Equipe Interdisciplinar: abordagens integradas nas áreas de atuação

 

Entendemos que, apesar desta forma de trabalho interprofissional ser a mais adequada, possa haver coesão no trabalho mesmo que o serviço não disponibilize de uma equipe completa, e que cada profissional estabeleça uma forma de diálogo e troca de informações através do paciente como membro da equipe. Cada equipe deve criar suas próprias estratégias de comunicação em prol dos objetivos comuns estabelecidos para o controle do diabetes de cada paciente. Mas é importante que todos procurem utilizar a mesma linguagem e mantenham o envolvimento do paciente nas decisões e encaminhamentos e compartilhem informações.

O diabetes, por ser uma doença crônica, tem forte relação com as mudanças de estilo de vida, portanto educar pessoas com diabetes deve ser um processo ativo através do qual estas aprendam sobre o diabetes para sua sobrevivência e melhora da qualidade de vida, a partir de suas necessidades, discutindo os problemas do seu dia a dia, e colocando em prática novas habilidades. Por isso é fundamental no processo de aprendizagem dar independência ao paciente para tomar decisões efetivas no seu auto cuidado com a possibilidade de recorrer ao sistema de saúde ou ao profissional de referência, quando necessário. A equipe interprofissional precisa estar preparada para esta importante missão.

A Associação Americana de Educadores em Diabetes (AAED) em suas publicações sempre reforça a importância do autocuidado. Vários softweres tem sido desenvolvidos para facilitar a comunicação e a interpretação dos dados do paciente entre a equipe interdisciplinar (9).

Alguns fatores podem servir de barreira à educação como demonstram alguns estudos: níveis altos de A1C, idade mais avançada, sexo masculino, baixo nível de alfabetização, algum grau de incapacidade (diminuição da visão, por exemplo), etc. Por isso sugere-se que as intervenções educacionais da equipe e/ou profissional devam considerar os diferentes fatores citados além de obstáculos demográficos, socioeconômicos, culturais, para garantia de melhores resultados (2).

A intervenção educativa tem trazido por si só resultados expressivos na queda dos valores de A1C. Uma análise de 31 estudos sobre o impacto da educação, em um seguimento em curto prazo de pacientes com DM tipo 2, mostrou uma queda de 0,76% nos valores de A1C e concluiu que o tempo de contato entre o participante e educador foi um fator primordial nos resultados. Uma diminuição de 1% nos valores de glicohemoglobina ocorreu para cada adicional 23,6 horas de contacto (3).

Para facilitar e garantir o uso da educação em Diabetes como parte do tratamento, a Associação Americana de Educadores em Diabetes (AADE) (10) desenvolveu pesquisa sobre comportamentos de autocuidado e a partir desta definiu sete comportamentos que devem ser praticados pelos pacientes com diabetes após um trabalho educativo efetivo, são eles:

  • Comendo saudavelmente
  • Fazendo Atividade Física
  • Vigiando as taxas
  • Tomando os medicamentos
  • Encontrando soluções
  • Reduzindo os riscos
  • Adaptando-se saudavelmente

Para disseminar esta prática da educação em diabetes em equipe interprofissional e, como já citado acima, o Projeto Educando Educadores vem acontecendo no Brasil desde 2008 com a proposta de Qualificar Profissionais de Saúde em Educação em Diabetes. O diferencial deste Projeto é o de preparar em todas as regiões profissionais de todas as formações de saúde que atuam nos diferentes serviços públicos e privados, ONGs e demais instituições de saúde para a prática da educação em equipe e, estimulando o desenvolvimento de projetos educativos que, além de preparar as pessoas com diabetes também envolvam os demais profissionais e criem assim a prática do trabalho em equipe.

Foram realizadas 25 edições de um Curso, com 40 horas em período integral, que conta com discussão de casos, oficinas práticas e elaboração final de projeto a ser implantado em cada local de origem de seus alunos.

A Programação é embasada nos Standards da IDF (2) e os 7 comportamentos da AAED (10), estimula desenvolvimentos de instrumentos educativos pelos próprios participantes de acordo com as necessidades de cada serviço e região, mas ainda sugere alguns como os desenvolvidos pela equipe de educadores que ministram o Curso e os Mapas de Conversação desenvolvidos pela IDF e adaptados e traduzidos para o Brasil (13).

Estas edições aconteceram com a seguinte distribuição:

  • 2008: São Caetano - SP/ Rio de Janeiro – RJ / Brasília – DF
  • 2009: Fortaleza – CE / Belém – PA / Recife – PE / Curitiba – PR / Belo Horizonte – MG
  • 2010: São Paulo – SP / São Luiz – MA/Goiânia – GO/Vitória – ES / Porto Alegre – RS
  • 2011: Santos – SP / Ribeirão Preto – SP / Campinas – SP / Bauru – SP
  • 2012: São Paulo – SP (2) /Juiz de Fora – MG / Salvador-BA / Florianópolis-SC
  • 2013: São Paulo – SP (2) /São José do Rio Preto – SP

Foram qualificados nas edições 1.049 profissionais, que representaram 26 estados brasileiros, sendo em torno 60% provenientes da área pública e demais das áreas privadas e ONGs.

Estes profissionais que estão distribuídos em sua maioria entre médicos, nutricionistas e enfermeiros tiverem também representantes em todos os grupos de farmacêuticos, assistentes sociais, psicólogos, odontólogos, educadores físicos, e outros.

Foram produzidos, avaliados por equipe responsável pelo Curso e aprovados 578 projetos educativos, que tem sido apresentados e premiados durante os Congressos da SBD (12).

Programas similares para qualificação de profissionais em Educação em Diabetes estarão sendo desenvolvidos de 2014 a 2016 em regiões mais remotas, onde fica mais difícil o acesso onde a SBD conseguiu apoio da World Diabetes Foundation – WDF.

Está sendo desenvolvida modalidade em EAD em parceria entre ADJ e SBD com a proposta de estimular a continuidade dos projetos desenvolvidos bem como a qualificação e atualização de profissionais, com Projeto Piloto já em 2014.

 

3
CONCLUSÃO

Educar em diabetes é um processo ativo e contínuo através do qual profissionais, pacientes e familiares aprendem sobre o diabetes para a sobrevivência e melhoria da qualidade de vida.

O processo de educação deve ser integrado às intervenções clínicas e envolver todos os membros da equipe de forma interdisciplinar.

Deve seguir princípios de educação que utilizem técnicas didáticas voltadas à participação, interação e vivências mais próximas da vida e dificuldade diárias do paciente, respeitando as individualidades do educando para o aprendizado a partir de suas necessidades.

Deve privilegiar e valorizar o trabalho da equipe Interdisciplinar onde o paciente deve ser parte integrante da equipe. Esse trabalho da equipe interdisciplinar, que inclui a participação ativa do paciente em seu tratamento, tem demonstrado melhora no controle metabólico em várias publicações.

Existem diretrizes e orientações de entidades nacionais e internacionais que facilitam o preparo dos educadores em diabetes e a elaboração de programas educativos eficientes e adaptáveis para a realidade local.

O Brasil está avançando na Educação em Diabetes através da qualificação de diferentes profissionais de áreas publicas e privadas de todas as regiões com projetos que vão se propagando e garantindo o uso da educação como principal estratégia para os resultados do tratamento do diabetes.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. http://www.joslin.org/about/Joslin_chronology.html
  2. Funnell M et al .National Standards for Diabetes Self-Management Education. Diabetes Care 30(6):1630, 2007.
  3. http://www.idf.org/education/resources/standards (revisadas em 2009)
  4. http://www.idf.org/diabetes-education-modules (revisados em 2011)
  5. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=21401&Itemid =
  6. http://www.adj.org.br/pcta/pagina_educando_educadores.asp
  7. http://www.diabetes.org.br/attachments/revistas2012/revista-diabetes-vol19-n3/
  8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3182678/
  9. Development of the American Association of Diabetes Educators' Diabetes Self-management Assessment Report Tool; Peyrot, M. Peeples, M. Tomky D. Charron-Prochownik,D. Weaver T. on behalf of AADE Outcomes Project and AADE/UPMC Diabetes Education Outcomes Project Volume 33, Number 5, September/October 2007
  10. http://www.diabeteseducator.org/ProfessionalResources/AADE7/
  11. https://www.lillypro.co.uk/diabetes/patients/conversation-maps-online
  12. http://www.diabetes.org.br/noticias/diabetes-2013-um-congresso-com-aprovacao-unanime-dos-participantes
  13. http://www.diabetes.org.br/noticias/diabetes-2013-um-congresso-com-aprovacao-unanime-dos-participantes

 

silmara-oliveira

Dra. Silmara A. Oliveira Leite

> Chefe da Unidade de Endocrinologia & Pesquisa Clínica do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Filial do PR
International Fellowship em Diabetes - IDC, MN, USA
Doutorado em Ciências Médicas – UNIFESP

 

 

guillermo-umpierrez

Dr. Guillermo Umpierrez

> Professor of Medicine
> ACTSI CIN Associate Program Director Section Head
> Endocrinology & Diabetes
> Grady Health System
> Emory University

 

A prevalência de diabetes em todo o mundo é alarmante e só está crescendo. No Brasil atualmente 12 milhões de pessoas são portadoras de diabetes. A estimativa da Organização Mundial de Saúde é que até 2030, 347 milhões de pessoas no mundo terão diabetes, sendo que essa previsão pode subir para 552 milhões [1].

Um número ainda maior de pessoas tem pré-diabetes, um estado de alto risco para o desenvolvimento de diabetes definido por concentrações de glicose no sangue maiores do que o normal, mas menor do que os limiares estabelecidos para diagnóstico de diabetes [2].

O número de pessoas com pré-diabetes é esperado para chegar a 472 milhões em 2030 no mundo todo [3]. Cerca de 5 a 10% das pessoas com pré-diabetes atinge os critérios clínicos para diabetes por ano, e até 70% dos indivíduos com pré-diabetes progredirá para diabetes durante sua vida útil [4].

modulo-3-destaque-1-a

Segundo a Organização Mundial de saúde, são consideradas pessoas com pré-diabetes quando a glicemia de jejum estiver entre 110mg/dL e 125mg/dL e/ou glicemia de 140mg/dL a 199mg/dL após 2h da sobrecarga de 75g de glicose no teste oral de tolerância à glicose (TOTG).

A American Diabetes Association (ADA) aplica os mesmos limiares para tolerância à glicose diminuída (TGD) (glicemia de 140mg/dL a 199mg/dL em 2h, no TOTG), mas usa um valor de corte inferior para considerar a glicemia de jejum alterada, entre 100-125 mg/dL. Além disso, a ADA passou recentemente a recomendar o uso da hemoglobina glicada A1c (HbA1c) com um valor de 5.7–6.4% na identificação desta categoria de pacientes considerados com alto risco de desenvolver o diabetes [5].

 

1
INTERVENÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS NA PREVENÇÃO DO DIABETES TIPO 2

Vários estudos de intervenção com a mudança no estilo de vida (MEV) têm demonstrado que é possível prevenir o desenvolvimento de diabetes nos indivíduos de alto risco (tabela 1). A eficácia da mudança do estilo de vida foi comprovada em vários grupos étnicos, com diferentes contextos sociais e culturais em diferentes lugares do mundo.

O estudo sueco Malmö determinou o efeito do maior controle de peso e a prática de exercício físico como principais estratégias de intervenção para prevenir ou retardar o diabetes tipo 2 em 181 homens com tolerância a glicose diminuída (TGD) e 79 indivíduos com TGD que não receberam nenhum tratamento específico de prevenção do diabetes. No acompanhamento de 5 anos do tratamento, houve uma redução de peso de 2.0-3.3 kg no grupo de intervenção, e aumento de 0.2-2 kg no grupo controle.   No grupo de intervenção, a tolerância à glicose melhorou em 75,8% dos casos e 10,6% desenvolveu diabetes no seguimento. No grupo sem intervenção a tolerância à glicose agravou-se em 67,1% e diabetes foi encontrada em 28,6%. O risco relativo de desenvolver diabetes com a intervenção, em relação ao grupo controle, foi de 0,37 (intervalo de confiança de 95% de 0.20-0,68, p< 0,003) [6].

O estudo chinês Da Qing, randomizou indivíduos com TGD em quatro grupos de intervenção: apenas exercício, apenas dieta, dieta mais exercício e sem intervenção (grupo controle). A incidência cumulativa de diabetes em 6 anos foi menor nos grupos de intervenção, em comparação com o grupo controle (41% no grupo exercício, 44% no grupo de dieta, 46% no grupo de dieta e exercício e 68% no grupo controle) [7]. Um relatório de acompanhamento após 20 anos deste ensaio relatou que indivíduos no grupo de dieta e exercício continuaram a se beneficiar tendo uma redução de risco semelhante após o período de intervenção [8].

No Finish Diabetes Prevention Study (DPS) foram randomizados indivíduos na meia-idade com excesso de peso e diagnóstico de TGD para fazer parte de um grupo de intervenção com dieta e exercício, ou um grupo controle. Os objetivos da intervenção no estilo de vida foram alcançar uma redução maior do que 5% no peso corporal,reduzir a ingestão de gordura para menos de 30% do consumo diário de energia e um programa de atividade física moderado incluindo atividades por mais de 30 min/dia. Eles relataram que o programa intensivo de dieta e exercício foi associado com uma redução de 58% no risco de desenvolver diabetes tipo 2 ao longo de uma média de 3,2 anos de acompanhamento[9]. O acompanhamento estendido do DPS revelou que indivíduos no grupo de intervenção continuaram a mostrar uma redução sustentada da incidência cumulativa do diabetes após 7 anos de término do estudo. A redução de risco relativo durante o acompanhamento total foi de 43% [10].

O programa de prevenção de Diabetes dos EUA (DPP) [11] randomizou 3.234 adultos com pré-diabetes para recomendações de estilo de vida padrão além de placebo ou 850 mg de metformina duas vezes ao dia, ou a um programa intensivo para mudaça de estilo de vida.  O objetivo do programa era atingir e manter  redução > 7% no peso corporal através de dieta com baixo teor calórico e baixa porcentagem de gordura, além de atividade física de intensidade moderada pelo menos 150 min/semana. A mudança do estilo de vida reduziu a incidência de diabetes tipo 2 em 58%. A incidência cumulativa de diabetes durante o período de seguimento foi menor nos grupos de intervenção no estilo de vida e metformina do que no grupo placebo, com taxas de incidência de 4,8 ; 7,8 e 11,0 casos por 100 pessoas/ano, respectivamente. A redução na incidência pode ser traduzida para um caso de diabetes impedido por cada 7 indivíduos com IGT tratados em 3 anos no grupo de intervenção no estilo de vida. Durante a estenção do seguimento, 10 anos após ter completado o DPP,  os individuos do grupo de intervenção no estilo de vida mantiveram a redução acumulativa na incidencia de diabetes tipo 2 em 34% comparado com o grupo controle[12].

Um estudo japonês realizado em Tóquio com intervenção no estilo de vida foram randomizados um total de 458 homens com TGD para uma intervenção intensiva no estilo de vida (n = 102) e grupo de intervenção padrão (n = 356). Os sujeitos foram vistos em um ambulatório comum. A incidência cumulativa de diabetes em 4 anos foi de 9,3% no grupo controle, contra 3,0% no grupo de intervenção, e a redução no risco de diabetes foi de 67,4% (p < 0,001) [13].

O programa de prevenção do diabetes, realizado na Índia, randomizou 531 indivíduos com TGD em quatro grupos: metformina, modificação do estilo de vida, modificação do estilo de vida e a metformina ou um grupo de controle. A incidência cumulativa de diabetes tipo 2 durante o período de seguimento médio de 30 meses foi significativamente menor no grupo de modificação de estilo de vida (39%), o grupo de metformina(41%)  e o grupo da modificação do estilo de vida associado ao uso de metformina(40%) em comparação com o grupo controle (55%). A redução de risco relativo foi de 28,5% com modificação de estilo de vida (95% CI 20.5–37.3, p = 0,018), 26,4% com metformina (95% CI 19.1–35.1, p = 0,029) e 28,2% com a mudança do estilo de vida mais metformina (95% CI 20.3–37.0, p = 0,022), em comparação com o grupo de controle.

Mais recentemente, Costa e colaboradores relataram os resultados do projeto DE-PLAN (Diabetes in Europe–Prevention using Lifestyle, Activity and Nutritional intervention), uma intervenção no estilo de vida realizada no atendimento primário à saúde para prevenir o diabetes tipo 2 em uma população de alto risco na Catalunha. Os pacientes foram selecionados usando a pontuação de risco do Diabetes finlandês (FINDRISC) e um teste oral de tolerância à glicose (TOTG).  O protocolo consistiu de um cuidado padrão ou uma intervenção intensiva no estilo de vida com atendimento individual ou em grupos. A intervenção do grupo intensivo consistia de um programa educativo de 6h, dividido em duas a quatro sessões com 5 a 15 participantes, que também receberam materiais de treinamento específico. Alvos para intervenção no estilo de vida incluía uma ingesta de gordura menor do que 30% da energia diária, não mais que 10% proveniente de gordura saturada, pelo menos 15 g/1.000 kcal de fibra e no mínimo 30 min/dia de atividade física moderada para alcançar uma redução de 3% do peso corporal. O total de 219 indivíduos foram alocados para o atendimento padrão e 333 pessoas para a intervenção.

Diabetes foi diagnosticado em 124 individuos: 63 (28,8%) no grupo de cuidados padrão e 61(18.3%) no grupo de intervenção intensiva. Durante um acompanhamento médio de 4,2 anos, a incidência de diabetes foi de 7.2 casos no grupo de atendimento padrão e 4,6 casos para cada 100 participantes por ano no grupo da intervenção intensiva (36,5% de redução do risco relativo). O número de pessoas necessárias para tratar com intervenção intensiva durante 4 anos para reduzir a um caso de diabetes foi de 9,5.  O sucesso foi discretamente inferior comparado aos outros ensaios de intervenção no estilo de vida; no entanto, a intervenção aconteceu durante atendimento na atenção primaria à saude[14].

Sagarra e colaboradores publicaram uma análise de custo-efetividade do estudo DE-PLAN. O custo médio da intervenção foi de €752 no atendimento em grupo e €656 no individual. Após acompanhamento mediano de 4,2 anos, redução relativa de riscos de 36,5% com a intervenção intensiva foi associada com um custo adicional de €106 por participante na intervenção de nível individual e €10 por participante na intervenção em grupo em relação ao tratamento padrão. O custo médio por participante na intervenção padrão e na mudança de estilo de vida foi de €646 e 686€, respectivamente. Assim, o custo da intervenção intensiva foi de €40 sobre a intervenção padrão (€106 para a intervenção em grupo e €10 para o nível individual). O custo para cada caso de prevenção de diabetes foi estimado em €746 no indivíduo e €108 para cada pessoa nas intervenções do grupo[15].

O custo da intervenção no estudo espanhol foi significativamente menor do que o estudo DPP nos Estados Unidos. Ao longo de 3 anos no estudo DPP o custo foi de $2.919 por participante, incluindo o custo de identificação de pessoas com IGT e o custo médico direto da intervenção na mudança de estilo de vida. A intervenção da mudança de estilo de vida foi mais cara no ano 1 ($1.399) do que no ano 2 ($679) ou 3 ($702). Da mesma forma, o custo do estudo espanhol  foi inferior ao custo médico direto de cerca de €2.614 gasto no estudo finlandês DPS. Estes estudos demonstram que os programas de intervenção na mudança de estilo de vida destinados a prevenir a diabetes tipo 2 em populações de risco são custo-efetivo[16]. 

Em resumo, existe uma projeção de que o diabetes seja uma das cinco principais causas de morte em países de alta renda até 2030 e uma das dez principais causas de morte no mundo, o que enfatiza a importância de saúde pública, em reduzir o risco de diabetes na população.  A mudança de estilo de vida é a pedra angular para a prevenção do diabetes, porém é necessario discutir como aplicar estas intervenções a nível de atençao primaria à saúde nos paises em desenvolvimento.

Um consideravel número de individuos que poderiam se beneficiar das intervenções não farmacológicas e farmacológicas para reduzir a incidencia de diabetes tipo 2 não está alerta para a doença. 

Em primeiro lugar devemos pensar em rastrear o grupo de risco de forma economicamente viavel. Biomarcadores ainda são falhos na previsão do desenvolvimento do diabetes[17].

Numerosos modelos e escores para prever o desenvolvimento do diabetes tipo 2 tem sido desenvolvido baseado nos fatores de risco clássicos como a idade, sexo, obesidade, fatores metabólicos e de estilo de vida, história familiar de diabetes e etnia. A performance destes escores de riscos em prever o desenvolvimento do diabetes está longe do desejavel, mas é o que pode ser aplicável a nível de saúde pública considerando o baixo custo deste rastreamento antes de realizar o rastreamento laboratorial com sa dosagens de glicemia de jejum, TOTG ou A1c.

Indivíduos portadores de tres ou mais criterios para síndrome metabólica (hipertensão, obesidade abdominal, triglicerideos elevaados, baixo HDL, hiperglicemia, acantose nigricans, hiperuricemia) devem ser considerados para inciar intervenção intensiva de mudanças de estilo de vida e considerar o tratamento famacológico como opção para aqueles que não aderem às estas mudanças necessárias.

A pergunta que permanece é: quantos indivíduos conseguem realmente alterar o estilo de vida para prevenir ou adiar o início do diabetes.

A restrição dietética e a prática de exercício são efetivas na prática clínica?

A adesão à mudança do estilo de vida varia muito entre os indivíduos, mas a variabilidade interindividual para aderir à dieta ou ao exercício varia ainda mais. Para simplificar a intervenção é necessário saber qual o componente mais efetivo, ou o componente que é mais fácil de ser adotado pelas pessoas de alto risco.

Na literatura, não encontramos dados suficientes para determinar qual o melhor efeito protetor na prevenção do diabetes quando se compara o aumento da atividade física ou a restrição dietética como mudanças no estilo de vida.

Os indivíduos respondem, ou aderem, a diferentes componentes de um programa de intervenção para prevenir a progressão da doença, de acordo com a habilidade individual em realizar mudanças na dieta ou iniciar atividade física regular.

Ao conhecermos a intervenção mais efetiva, indivíduos de alto risco poderiam ser beneficiados, independente da perda de peso, com a mudança nos micro e macronutrientes da dieta sem fazer restrição calórica, visto que, nem sempre os pacientes conseguem a perda de peso [19].

O mesmo indivíduo que se sente despreparado para mudar seu plano alimentar, pode responder prontamente à oportunidade de participar de grupos de caminhadas ou aulas de dança de salão, por exemplo.

Porém, na prática clínica, a efetividade do exercício continua sendo um grande desafio, embora o nível de atividade física recomendada seja relativamente viável para quase todos os indivíduos.

O objetivo final destas intervenções é a prevenção ou atraso do início das complicações macro e microvasculares relacionadas ao diabetes o que frequentemente leva a considerável morbidade e morte prematura.

 

2
INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS NA PREVENÇÃO DO DIABETES TIPO 2

Westerhaus e col. analisaram os resultados de estudos controlados e randomizados além de artigos de revisão sobre a prevenção de diabetes com secretagogues de insulina, sulfoniluréias, nateglinida, meglitinide e antidiabéticos orais [20].

A tabela 2 resume o resultado de dois estudos que investigaram o efeito das sulfonilureias na prevenção do diabetes e sete outros estudos que investigaram os efeitos de secretagogos de insulina na homeostase da glicose em jejum e pós-prandial em pacientes com pré-diabetes.

A história natural do desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)  envolve a conversão de tolerância de glicose normal para IGT(tolerância diminuída à glicose) ou IFG (glicemia de jejum alterada) com 50-70% de tais indivíduos posteriormente progredindo para DM2 durante a próxima década.

Embora tanto a secreção de insulina reduzida e a baixa sensibilidade à insulina estejam presentes no início do DM2. A sensibilidade à insulina prejudicada está presente antes da disfunção da célula beta na maioria dos pacientes com pré-diabetes. Sugerindo que a melhora da resistência à insulina seja o destino mais bem sucedido para a prevenção do diabetes.

Terapia farmacológica para evitar DM2 pode ser uma importante modalidade terapêutica em pacientes nos quais as intervenções de estilo de vida falharem, não são suficientemente potentes ou não são viáveis.

Vários estudos randomizados e controlados examinaram o impacto de diferentes antidiabéticos orais e drogas para perda de peso na redução da incidência de diabetes.

Drogas que melhoram a sensibilidade à insulina se mostraram efetivas para reduzir com êxito a progressão de pré-diabetes para T2DM (DPP, TRIPOD, IDPP, DREAM) [21-26].

Os estudos robustos mostraram diminuições significativas na incidência de diabetes com biguanidas (metformina), glitazonas (pioglitazona, rosiglitazona) e inibidores de alfa-glicosidase (acarbose), reduzindo o risco relativo de diabetes em 40%, 64% e 27% respectivamente, em comparação com o controle. Alguns desses ensaios também relataram prevenção à redução da função da célula β.

Com base nesses resultados, pode-se especular que melhora da sensibilidade à insulina pode preservar a função de células β, reduzindo a demanda fisiológica para a secreção de insulina basal e/ou prandial através da sensibilização periférica da insulina aumentada.

Vários estudos têm avaliado o impacto dos secretagogos de insulina na função de células β e na progressão de pré-diabetes (IFG e IGT) para diabetes.

O uso de secretagogos de insulina resulta em uma melhora inicial na glicemia, mas os efeitos a longo prazo protetores na função de células β e prevenção de diabetes são ilusórios.

De fato, nenhuma redução na incidência de diabetes foi relatada com as sulfonilureias de primeira geração, ou com a segunda geração.

Em acordo com estes relatos os resultados do estudo NAVIGATOR mostrou que entre pessoas com IGT e doença cardiovascular ou fatores de risco para doença cardiovascular, em uso de nateglinida, na dose de 60 mg três vezes ao dia, quando comparado ao placebo, em adição ao programa de MEV não reduziu a incidencia de diabetes ou desfechos cardiovasculares.

Portanto, dos estudos demonstrados na tabela 2 usando secretagogos para a prevenção de diabetes, nenhum demonstrou que esta classe de medicamento possa fazer parte do arsenal terapêutico para estratégias preventivas.

As diretrizes atuais da ADA enfatizam o uso da modificação do estilo de vida para impedir ou atrasar o aparecimento do DM2. A metformina é o único tratamento farmacológico recomendado para prevenção de diabetes e somente para aqueles com pré-diabetes (combinação de IGT e IFG) e um fator de risco adicional como um parente em primeiro grau com diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia ou glicada hemoglobina > 6%.

3
TABELAS COMPLEMENTARES

 

mod-3-cap-3-tabela-1-b

 


mod-3-cap-3-tabela-2-l

 


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet. Jul 2 2011;378(9785):31-40.
  2. Tabak AG, Herder C, Rathmann W, Brunner EJ, Kivimaki M. Prediabetes: a high-risk state for diabetes development. Lancet. Jun 16 2012;379(9833):2279-2290.
  3. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas Update 2012. http://www.idf.org/diabetesatlas .
  4. Nathan DM, et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance. Implications of care. Diabetes Care, 30:753-9, 2007.
  5. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care. Jan 2013;36 Suppl 1:S11-66.
  6. Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise. The 6-year Malmo feasibility study. Diabetologia. Dec 1991;34(12):891-898.
  7. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. Apr 1997;20(4):537-544.
  8. Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet. May 24 2008;371(9626):1783-1789
  9. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. May 3 2001;344(18):1343-1350.
  10. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet. Nov 11 2006;368(9548):1673-1679.
  11. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. Feb 7 2002;346(6):393-403
  12. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. Nov 14 2009;374(9702):1677-1686
  13. Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract. Feb 2005;67(2):152-162
  14. Costa B, Barrio F, Cabre JJ, et al. Delaying progression to type 2 diabetes among high-risk Spanish individuals is feasible in real-life primary healthcare settings using intensive lifestyle intervention. Diabetologia. May 2012;55(5):1319-1328.
  15. Sagarra R, Costa B, Cabré JJ, Solà-Morales O, Barrio F; el Grupo de Investigación DE-PLAN-CAT/PREDICE.Rev Clin Esp. 2013 Nov 19. pii: S0014-2565(13)00336-6. doi: 10.1016/j.rce.2013.10.005. [Epub ahead of print] English, Spanish.
  16. Umpierrez GE, Pasquel FJ. Primary prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention in primary care setting. Rev Clin Esp. 2013 Dec 10. pii: S0014-2565(13)00370-6. doi: 10.1016/j.rce.2013.11.004. [Epub ahead of print]
  17. Herder C & Kowall B & Tabak AG. & Rathmann W: The potential of novel biomarkers to improve risk prediction of type 2 diabetes. Diabetologia (2014) 57:16–29
  18. Yates T, Khunti K, Gorely T, Davies M. The role of physical activity in the management of impaired glucose tolerance: a systematic review. Diabetologia 50:1116-1126,  2007.
  19. Carnethon MR : Can we out-run the diabetes epidemic ? Diabetologia, 50:1113-1115, 2007.
  20. Westerhaus B; Gosmanov AR.; Umpierrez GE., Diabetes Prevention: Can Insulin Secretagogues Do the Job?
  21. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 346:393-403, 2000.
  22. The Diabetes Prevention Program Research Group Whitin trial cost-effectiveness of lifestyle intervention or metformin for the primary prevention of type 2 diabetes, Diabetes Care 26:2518-2523, 2003.
  23. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, Bhaskar AD, Vijay V. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia. Feb 2006;49(2):289-297
  24. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, et al. Preservation of pancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk hispanic women. Diabetes. Sep 2002;51(9):2796-2803
  25. Chasson J L et al. STOP NIDDM. JAMA 290, 486, 2003 .
  26. The DREAM (Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medications) Trial Investigators. Lancet 368:1096-105, 2006.
  27. G Gerstein. Point: If it is important to prevent type 2 diabetes, it is important  to consider all proven therapies within a comprehensive approach. Diabetes Care 30: 432-433, 2007.
  28. Narayan KMV, Boyle JP, Thompson TJ, Sorensen SW, Williamson DF. Lifetime Risk for Diabetes Mellitus in the United States, JAMA, 290:1884-1890, 2003.

 

paulo-jaques

Dr. Paulo Jacques Monteiro Leite

> Neurologista do Hospital Nossa Senhora das Graças – Curitiba
> Fellow em Neurogeriatria pela Universidade de Minnesota – EUA

 

1
IMPORTÂNCIA CLÍNICA

O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica associada a elevado estresse emocional. Cerca de 20% dos portadores de diabetes tipo 2 tem depressão maior.

A prevalência da depressão é maior em pacientes portadores de diabetes (9-14%), quando comparados com a população geral (4-6%).

Hassan e col. estudaram uma população americana multirracial com 222 crianças e adolescentes (8-17 anos) portadores de DM-1 e observaram a presença de depressão em 3% dos pacientes com bom controle glicêmico, contrastando com 9.5% dos pacientes mal controlados. A baixa condição sócio-econômica foi também associada a um pior controle glicêmico (p< 0.002). Os adolescentes demonstraram maior propensão à depressão.

Um estudo americano com seguimento de 15.972 adultos (45-64 anos) por 6 anos, demonstrou a associação de sintomas depressivos na primeira avaliação a aumento do risco de desenvolver diabetes em 63%. Esta associação persistia mesmo após ajustes para hábitos de vida (tabagismo, atividade física, ingesta calórica) e covariantes metabólicas (insulina de jejum, glicemia, lipídios, pressão arterial e obesidade). Desta forma a depressão deve ser considerada como um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 (DM-2).

Um dos mecanismos pelo qual a depressão pode induzir o aparecimento do diabetes é através do aumento dos hormônios contra-reguladores (cortisol e catecolaminas) secundário à estimulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema nervoso simpático. Estas alterações associadas à elevação dos fatores pró-inflamatórios levam a um aumento da resistência insulínica.

A presença de depressão em indivíduos portadores de diabetes esta associada a menor aderência à dieta e atividade física, maior índice de tabagismo, índices elevados de HaA1c e aumento da morbidade e mortalidade, decorrentes da menor aderência ao tratamento dietético e medicamentoso.

A Depressão e Diabetes são as 2 enfermidades mais comuns em idosos em atenção primária da saúde. Indivíduos portadores de diabetes quando comparados a não diabéticos, apresentam um risco aumentado de 47% para evoluírem com demência (todas etiologias), 39% para Doença de Alzheimer e um risco 2 vezes maior para demência vascular. A depressão crônica ou recorrente esta associada à atrofia das regiões hipocampais, responsáveis pelo processamento da memória de curto prazo. Estas estruturas localizadas na região medial do lobo temporal, estão envolvidas nas alterações iniciais da doença de Alzheimer.

Ritchie e col. demostraram que o tratamento efetivo da diabetes e depressão numa população de 1433 pessoas com mais de 65 anos levam a uma diminuição de 20,7% na incidência de demência. Apesar de necessitar de ser replicado em outros estudos clínicos, estes dados indicam que o tratamento efetivo da depressão e do diabetes diminuem a incidência de demências.

A avaliação clínica sistemática de rastreamento para detectar a presença de depressão no paciente portador de diabetes, deve ser uma rotina em todas as faixas etárias.

 

2
DIAGNÓSTICO

Depressão Maior

mod-2-cap-11-imagem-1-bConforme critérios da Associação Americana de Psiquiatria DSM V (2013) (vide tabela 1), o diagnóstico de depressão maior deve ser feito pela presença de ao menos cinco dos nove sintomas a seguir, presentes na maior parte do dia, por 2 ou mais semanas e associados à alteração funcional e/ou ocupacional: 1) humor deprimido, 2) diminuição do interesse em atividades prazerosas, 3) perda ou ganho de peso significativo, 4) insônia ou hipersônia, 5) agitação ou retardo psicomotor, 6) fadiga ou perda de energia, 7) sentimento de inutilidade ou culpabilidade excessiva, 8) dificuldade de concentração, indecisão, 9) pensamento recorrente de morte.

A depressão maior é caracterizada por episódios depressivos recorrentes, podendo ocorrer em todas as faixas etárias, sendo 2 a 3x mais frequente nos parentes de primeiro grau de indivíduos deprimidos do que na população geral. Os fatores de risco para as recaídas são: história de vários episódios depressivos prévios, falta de aderência ou descontinuidade ao tratamento medicamentoso, estresse emocional no ambiente de convívio e doença associada. Após o primeiro episódio de depressão, o risco de recaída é de 50%, chegando a 80% após 3 episódios.

A depressão como outras formas de psicopatologia são subestimadas na população com mais de 60 anos, devido ao fato destes indivíduos minimizarem as queixas de tristeza, anedonia e outros sintomas depressivos clássicos.

Pacientes deprimidos em geral não se queixam espontaneamente de alterações do humor ou depressão nas avaliações clínicas de rotina. A depressão frequentemente se manifesta através de sintomas somáticos diversos, como tontura, cefaléia, lombalgia, fraqueza, fadiga, distúrbios do sono, náusea, constipação e disfunção cognitiva (déficits na atenção e memória).

No caso de crianças e adolescentes a irritabilidade pode ser um sintoma ligado a depressão.

Queixas ligadas ao sono como presença de despertares noturnos, ronco ou apnéia, sonolência diurna, dificuldade de concentração e déficit da memória, devem sem ser avaliados com estudo do sono (polisonografia) com finalidade de afastar o diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), bastante frequente nos indivíduos portadores de diabetes.

O diagnóstico e manejo terapêutico da depressão tem um impacto direto na melhoria da qualidade de vida e diminuição das complicações do diabetes. Os pacientes portadores de diabetes associado a depressão maior não diagnosticada apresentam maior utilização dos serviços de saúde e maiores índices de complicações.

Transtorno Bipolar

mod-2-cap-11-imagem-2-bO transtorno bipolar deve ser diferenciado da depressão maior, pois apresenta diferenças importantes na abordagem terapêutica, pois apresentam grande risco de virada polar: desencadeamento de um episódio maníaco pelo uso de antidepressivo em monoterapia.

O transtorno bipolar pode ser divididos em tipos I e II. O transtorno bipolar tipo I é caracterizado pela história de um ou mais episódios de mania (Tabela 2) com ou sem a presença de depressão. O transtorno bipolar tipo II é definido pela história de um ou mais episódios de hipomania (Tabela 3) associado a critérios para depressão maior. 

A diferença entre mania (tabela 2) e hipomania (tabela 3) é a presença nos casos de mania de disfunção social e/ou ocupacional significativa, com sintomas psicóticos associados ou não à necessidade de internamento hospitalar.

Quando consideradas as formas mais leves do transtorno bipolar (expectro bipolar), os estudos epidemiológicos indicam uma prevalência de até 6% da população geral. Alguns pacientes com transtorno bipolar tipo I mais graves são diagnosticados e tratados como esquizofrênicos, devido a presença dos episódios psicóticos; em outras situações nas formas mais leves do transtorno bipolar tipo II, podem ser confundidos com pacientes deprimidos, devido ao não reconhecimento de alguns sintomas, como irritabilidade, flutuação do humor, impulsividade e hiperatividade.

O início da doença geralmente se manifesta no fim da adolescência e início da idade adulta. A recorrência da mania após o primeiro episódio é maior que 90% e está associada a elevado risco de abuso de drogas e álcool (60%), além de suicídio (19%) ao longo da vida.

Devido ao alto risco de recorrência e elevada morbidade associada ao transtorno bipolar, a manutenção do tratamento deve ser recomendada após o primeiro episódio maníaco com o objetivo de prevenção das recaídas e otimização funcional.

 

3
TRATAMENTO

Considerações Gerais

No tratamento da depressão maior e transtorno bipolar o efeito coadjuvante da psicoterapia, em especial a Terapia Cognitivo Comportamental(TCC), tem demonstrado significativa eficácia terapêutica.

Indivíduos portadores de diabetes e doença cardiovascular devem ser avaliados com uma atenção especial, pois apresentam alta prevalência de depressão além de particularidades na escolha do antidepressivo.

Os sintomas da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) são semelhantes aos observados na depressão: sonolência diurna, perda da energia, dificuldade de concentração e déficit de memória. Na população de portadores de diabetes tipo 2, existe uma alta prevalência de SAOS, com maior risco para indivíduos obesos e idosos, estando relacionada com pior controle glicêmico e complicações cardiovasculares.

A otimização da qualidade e duração do sono, através de medicações antidepressivas com efeito sedativo e uso do Cpap na presença de apneia obstrutiva do sono, deve ser considerada como coadjuvante no tratamento do controle glicêmico.


Benzodiazepínicos & Iatrogenia

O uso crônico de benzodiazepínicos (BDZs) está ligado a maior risco de comprometimento cognitivo. Um estudo com o lorazepam em voluntários saudáveis demostrou um efeito dose dependente na indução de déficit da memória verbal e aquisição de informação.

O uso de benzodiazepínicos, deverá ser cauteloso em pacientes idosos com cognição normal e evitado naqueles indivíduos portadores de demência, pois podem acentuar a disfunção cognitiva, aumentando o risco de demência em idosos.

Os BZDs de meia vida longa (diazepam e clonazepam)  estão associados a um risco relativo de fraturas por quedas de 7.75.

O uso crônico de zolpidem um hipnótico da classe das imidazopiridinas, também deve ser evitado. As restrições no uso dessas medicações são também válidas para indivíduos jovens, devido a efeito negativo na atenção, concentração e memória.

Por outro lado, não podemos deixar de considerar a inegável utilidade dos BDZ no tratamento da crise de pânico na transtorno de ansiedade generalizada, devido ao seu rápido início de ação, que torna possível o controle dos sintomas antes do aparecimento do efeito ansiolítico dos antidepressivos, que devem ser iniciado de forma concomitante e mantido como tratamento crônico nas desordens de ansiedade.

Outra indicação do uso de benzodiazepínicos como primeira escolha, no caso do clonazepam, é no tratamento dos distúrbios comportamentais do sono R.E.M. que ocorrem em geral como sintoma prodrômico da doença de Parkinson e demência com corpos de Lewy.

A descontinuidade dos benzodiazepínicos de uso crônico, como o clonazepam, deverá ser lenta e gradual, com diminição da metade da dose a cada 2 semanas associado à introdução de um antidepressivo com efeito sedativo, como a trazodona, mirtazapine, fluvoxamine ou agomelatina.

Efeito Placebo

Várias publicações científicas e da mídia tem questionado a eficácia terapêutica dos antidepressivos. Uma recente revisão do FDA (Food & Drug Administration) mostrou que metade dos estudos clínicos com antidepressivos no tratamento da depressão maior foram negativos. Por outro lado tem sido observado um crescente aumento na magnitude da resposta clínica do placebo nos estudos de depressão maior.

A fim de definir quais os fatores relacionados com a diferença nos índices de eficácia do placebo em vários estudos clínicos com antidepressivos na depressão maior, Posternak e Zimmerman realizaram uma meta-análise, selecionando 41 estudos duplos cegos e placebos-controlados, publicados no período de 1992 a 2001. Os autores concluem que o maior número de consultas no início do tratamento apresentou efeito adicional à eficácia clínica tanto no grupo em uso dos antidepressivos como no grupo placebo.

Depressão Maior

A duração do tratamento medicamentoso após o primeiro episódio de depressão maior deve ser definido conforme a gravidade e o grau da resposta clínica dos sintomas depressivos, como também da presença dos sintomas residuais, sendo sugerido uma média de 12 meses. A dose recomendada para a manutenção do tratamento deve ser a mesma usada na obtenção da remissão dos sintomas. Em pacientes com 3 ou mais episódios de depressão maior ao longo da vida, o tratamento de longo termo deve ser considerado, podendo variar de 5 anos até indefinidamente nos casos mais graves.

A resposta terapêutica dos antidepressivos pode ocorrer dentro de 4 semanas ou mais, porém na ausência de mínima resposta clínica nas primeiras 2 semanas de tratamento (na vigência de efeitos colaterais significativos) a descontinuidade deve ser feita de forma abrupta, considerando  a substituição por outro antidepressivo. 

As medicações de uma mesma classe de antidepressivos (ex. ISRS Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina) podem ter resposta clínica e tolerabilidade diferentes num mesmo indivíduo. Desta forma o fato de não ter apresentado boa resposta com o uso da Fluoxetina ou Sertralina, este indivíduo pode ser beneficiado com outras medicações relacionadas (paroxetina, venlafaxina, desvenlafaxina, citalopram, escitalopram ou Duloxetina).

Após período de 1 ano de tratamento com boa resposta clínica dos sintomas nos indivíduos portadores de depressão maior, a descontinuidade dos antidepressivos pode ser feita de forma lenta e progressiva por período mínimo 4 semanas. No caso dos antidepressivos que apresentam efeito sedativo (trazodona, mirtazapina, fluvoxamina e agomelatina), este prazo pode ser estendido.

O risco aumentado dos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina ISRS induzirem suicídio em crianças não está bem estabelecido, sendo recomendável o tratamento de crianças e adolescentes com acompanhamentos frequentes e sempre que possível associados à psicoterapia.

Os antidepressivos tricíclicos apesar da inquestionável eficácia associada ao baixo custo, frequentemente induzem efeitos colaterais indesejáveis como a hipotensão postural, aumento do apetite com ganho de peso, distúrbio da condução cardíaca e alterações cognitivas (atenção e memória). Estes efeitos colaterais são mais frequentes nos indivíduos com mais de 60 anos.

A trazodona é um antidepressivo atípico com ação inibitória da recaptação de serotonina e anti-histamínica. Seu efeito sedativo é semelhante aos tricíclicos, com a vantagem de não provocar disfunção sexual, apresentar menor risco de hipotensão postural e não estar associada a ganho de peso. Devido ao seu efeito sedativo deverá ser administrada em dose única diária ao deitar, inicialmente 25 mg, seguido de aumento progressivo até cerca de 100 mg/dia. Doses de até 400 mg/dia podem ser usadas em casos de insônia refrataria associado à depressão. Apesar de raro mais de 200 casos de priapismo foram relatados na literatura em pacientes com uso de trazodona, sendo o risco em torno de 1 para 6.000 pacientes. Desta forma, o paciente deverá ser alertado para, caso isso ocorra, além da necessidade de consulta urológica a trazodona deverá ser descontinuada.

A mirtazapina tem ação noradrenérgica e serotonérgica, com bom efeito sedativo e ansiolítico. Os efeitos colaterais mais comuns são a sonolência, aumento de apetite e ganho de peso. É uma medicação segura para uso em pacientes cardiopatas e não esta relacionada com disfunção sexual. A dose de manutenção da mirtazapina varia de 15 mg à 45 mg em tomada em dose única ao deitar, sendo que a maior dosagem, paradoxalmente apresenta menor efeito sedativo.

Devido ao aumento do apetite e ganho de peso, o uso da mirtazapina em pacientes portadores de diabetes e depressão deverá ser feita com rigorosa monitorização do peso e circunferência abdominal, sendo necessário em alguns casos sua suspensão.

A fim de minimizar o ganho de peso associado ao uso destes antidepressivos, a Bupropiona pode ser associada, naqueles pacientes que obtiveram bom controle dos sintomas depressivos, mas apresentam ganho de peso e sonolência diurna.

Os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS): fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram e escitalopram são drogas com boa eficácia clínica e melhor tolerabilidade cardiovascular quando comparadas aos tricíclicos.

A fluoxetina apresenta um maior potencial para interação medicamentosa, devido a sua vida média de até 6 dias, apresentando maior potencial para interações medicamentosas. A relevância clínica deste dado não esta completamente estabelecida. A fluoxetina deve ser feita em dose matinal sendo que sua dose terapêutica encontra-se entre 20 mg/dia e 60 mg/dia.


A sertralina é uma droga eficaz e bem tolerada no tratamento da depressão e ansiedade em pacientes diabéticos. Deverá ser usada em dose única matinal inicialmente de 25 mg, seguido de aumento progressivo até a dose de manutenção que varia de 50 mg/dia a 150 mg/dia. Sua vida média é 30 horas e apresenta menor interação medicamentosa quando comparada a fluoxetina.

O citalopram e mais recentemente o escitalopram apresentam eficácia clínica comparada aos demais ISRS, porém com melhor tolerabilidade na população acima de 60 anos. O escitalopram na dose de 20 mg/dia teve eficácia semelhante a 225 mg/dia de venlafaxina no tratamento de depressão maior, com menor índice de efeitos colaterais.

A fluvoxamina apresenta eficácia e segurança no tratamento da depressão de crianças e adultos, em especial na presença de sintomas de ansiedade e sintomas obssessivos-compulsivos. Deve ser iniciada com 100 mg/dia, com dose de manutenção de 200-300mg/dia em duas tomadas.

Num estudo prospectivo multicêntrico com pacientes ambulatoriais (192 mulheres e 152 homens, idade 39,6 mais ou menos 11,4 anos) tratados com ISRS (fluvoxamine, fluoxetina, sertralina e paroxetina) foi observado que entre elas a paroxetina estava associada à maior frequência a retardo do orgasmo ou ejaculação e disfunção erétil, quando comparada com as outras drogas da mesma classe (p < 0,05). Neste estudo apenas 14% dos pacientes reportaram queixas espontâneas, sendo 58% dos pacientes referiram apenas quando questionados pelo entrevistador. Este dado ilustra a necessidade da abordagem da sexualidade na consulta médica de rotina antes e durante o tratamento com antidepressivos.

A bupropiona é uma droga primariamente dopaminérgica, porém também apresenta efeito noradrenérgico. Além de boa eficácia como antidepressivo, pode induzir à diminuição e até interrupção do tabagismo, com pouco efeito negativo na esfera sexual. Pode ser usada em pacientes portadores de cardiopatia e apresenta menor risco de virada polar. Os efeitos colaterais da bupropiona são: cefaléia, boca seca, insônia e obstipação. Deve ser iniciada na dose de 150mg pela manhã, aumentando na sequência para 150 mg pela manhã e após o almoço, pois apresenta um efeito estimulante o que pode levar a insônia com seu uso noturno.

Pacientes com boa resposta clínica da depressão ao uso dos ISRS, porém com queixa de disfunção sexual secundária, apresentam melhora com a associação da bupropiona. No caso de persistência dos sintomas de disfunção erétil após o uso das alternativas referidas, recomenda-se a suspensão do ISRS e troca por uma droga antidepressiva de outra classe terapêutica.

O uso de medicações específicas para disfunção erétil como o sildenafil, tadalafil e vardenafil pode ser útil no tratamento destes pacientes.

A venlafaxina, a desvenlafaxina e a duloxetina são antidepressivos com dupla ação, pois são inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN). Elas também apresentam eficácia no controle de sintomas dolorosos como cefaléia crônica e lombalgia.

A venlafaxina com liberação controlada apresenta melhor perfil de tolerabilidade, e deve ser iniciada em tomada única na dose de 37,5 mg/dia a 75 mg/dia, após o café da manhã ou almoço, com ajustes posológicos até a dose de 225 mg/dia. Os efeitos colaterais mais frequentes são: náusea e vômitos.

Num recente estudo a duloxetina mostrou-se eficaz no tratamento da depressão em idosos com mais de 65 anos portadores de depressão maior, tendo também apresentado efeito terapêutico no controle de lombalgia, além de efeito positivo na cognição. A duloxetina deve ser iniciada na dose de 30 mg após o café da manhã ou almoço a fim de atenuar os efeitos colaterais de náusea e sonolência, comumente observadas no início do tratamento. A dose de manutenção é de 60 mg/dia, podendo chegar até 120 mg/dia em casos selecionados.

A agomelatina é um antidepressivo agonista melatonérgio com boa eficácia clínica no tratamento da depressão maior com efeito sedativo de leve à moderada intensidade. Deve ser administrado ao deitar na dose de 25 mg, com aumento para 50 mg em caso de resposta terapêutica parcial.

A vortioxetina, droga com atividade multimodal (inibição da receptação da serotonina e modulação da atividade do receptor da serotonina), demostrou um grande potencial no tratamento da depressão com efeito positivo nos sintomas cognitivos da depressão. O perfil de segurança e tolerabilidade permite seu uso em idosos. Os efeitos colaterais mais comuns são náusea e constipação. A dose deverá ser de 10 mg pela manhã com possibilidade de aumento para 20 mg/dia a fim de otimizar o efeito antidepressivo.

Na depressão maior a associação do carbonato de lítio a um antidepressivo induz à melhora clínica de 56-96% dos pacientes refratários.

Apesar do alerta de que os antidepressivos poderiam induzir o suicídio na população pediátrica, o uso destas medicações para o tratamento da depressão pode ser feito com segurança. É recomendado uma boa interação entre o médico, o paciente e a família durante o tratamento farmacológico, e sempre que possível associar a psicoterapia.

Transtorno Bipolar

Cerca de 15% a 30% dos pacientes em tratamento para depressão maior apresentam o diagnóstico de transtorno bipolar I ou II. Indivíduos portadores de transtorno bipolar apresentam com frequência comorbidades como adição a drogas, ansiedade, TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade) e enxaqueca.

Os indivíduos com quadro depressivo e portadores de transtorno bipolar, em especial do tipo I, devem ser tratados inicialmente com estabilizadores do humor (carbobonato de lítio, anticonvulsivantes ou antipsicóticos) antes do início dos antidepressivos, a fim de prevenir a virada polar.

O carbonato de lítio tem sido estudado há mais de 50 anos e ainda é a referência no tratamento da mania aguda, com eficácia comparada ao divalproato de sódio, carbamazepina, risperidona, olanzapina e outros antipsicóticos típicos.

Pacientes portadores de transtorno bipolar com hipomania ou sintomas maníacos clássicos e poucos episódios de alteração do humor ao longo da vida respondem melhor ao carbonato de lítio. Por outro lado pacientes com sintomas depressivos proeminentes durante os episódios maníacos (episódio misto) e pacientes com ciclagem rápida (oscilação do humor frequente) respondem melhor ao divalproato.

Na fase aguda da mania a dose do carbonato de lítio deverá ser administrada com o objetivo de manter o nível sérico entre 1.0 -1.4 mmol/L, após o controle dos sintomas de mania o nível sérico pode ser menor entre 0,8 à 1 mmol/L, a fim de minimizar os efeitos colaterais: náusea, vômito, tremor, sonolência, ganho de peso e lentidão do raciocínio. Devido ao risco de indução de hipotireoidismo com o uso de carbonato de lítio, exames da função tireoidiana devem ser realizados periodicamente.

A lamotrigina é um antiepiléptico com efeito na estabilização do humor. A dose deve ser iniciada com 25 mg/dia, aumentando 25 mg a cada 14 dias até a dose de 100 mg/dia a 200 mg/dia em 2 tomadas. Os efeitos colaterais da lamotrigina são: cefaleia, náusea, boca seca e farmacodermia.

O uso concomitante da lamotirigina com o valproato de sódio ou divalproato deve ser feito com cautela, visto que esta associação leva a um aumento dos níveis séricos da lamotrigina, permitindo seu uso em dose menor para atingir níveis séricos terapêuticos.

A lamotrigina e o carbonato de lítio são recomendados como tratamento de primeira linha na fase aguda como também na prevenção de recorrência de depressão em indivíduos com transtorno bipolar.

Os antipsicóticos: quetiapina, olanzapina e clozapina são eficazes no tratamento do transtorno bipolar, porém eles estão associados a ganho de peso e síndrome metabólica. Desta forma o uso destas drogas requer monitorização de peso e circunferência abdominal.

Nos indivíduos portadores de diabetes, o tratamento com drogas antidepressivas deve ser feito em associação a uma monitorização criteriosa do peso e da circunferência abdominal. Isto se faz ainda mais necessário com o uso de antipsicóticos atípicos como a clozapina, olanzapina, quetiapina e a risperidona. O aripripazol e ziprasidona não estão relacionados com ganho de peso ourisco de diabetes, porém seu uso cronicamente esta associado com parkinsonismo por droga, em especial na população idosa.

 

4
TABELAS COMPLEMENTARES

 mod-2-cap-11-tabela-1-z

 

mod-2-cap-11-tabela-2-z

 

mod-2-cap-11-tabela-3-z

 

mod-2-cap-11-tabela-4-z

  


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Lustman PJ, Clouse RE. Depression in diabetic patients: the relationship between mood and glycemic control. J Diabetes Complications.19:113-22, 2005.
  2. Wayne Katon , Courtney R. Lyles, Melissa M. Parker, Andrew J. Karter, Elbert S. Huang and Rachel A. Whitmer. Depression Increases Risk of Dementia in Patients with Type 2 Diabetes: The Diabetes & Aging Study. Arch Gen Psychiatry. 2012 April; 69(4): 410–417.
  3. Ritchie K, Carrière I, Ritchie CW, Berr C, Artero S, Ancelin ML.Designing prevention programs to reduce incidence of dementia: prospective cohort study of modifiable risk factors. BMJ. 2010;341:c3885.
  4. Hassan K, Loar R, Anderson BJ, Heptulla RA. The Role Of Socioeconomic Status , Depression, Quality Of Life, and Glicemic Control In Type 1 Diabetes Mellitus. The Journal of Pediatrics. 526-531, 2006.
  5. Golden SH, Williams JE, Ford DE, Yeh HC et al. Depressive Symptoms and the Risk of Type 2 Diabetes. The Atherosclerosis Risk in Communities study. Diabetes Care 27:429-435, 2004.
  6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, fourth edition (DSM-V). Washington, DC: American Psychiatric Press, 2013.
  7. Simon GE, Katon WJ, MD; Lin EHLin, Rutter C, Manning WG, Korff MV, Ciechanowski P, Ludman EJ, Young BA,.  Cost-effectiveness of Systematic Depression Treatment Among People With Diabetes Mellitus.  Arch Gen Psychiatry. 64:65-72, 2007.
  8. Posternak MA, Zimmerman M. Therapeutic effect of follow-up assessments on antidepressant and placebo response rates in antidepressant efficacy trials: meta-analysis. Br J Psychiatry. Apr;190:287-92, 2007.
  9. Balon R. SSRI-Associated Sexual Dysfunction. Am J Psychiatry 163:9, September 2006.
  10. Raskin J, Wiltse CG, SIegal A et al. Efficacy of Duloxetine on Cognition, Depression, and Pain in Elderly Patients With Major Depressive Disorder: An 8-week, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry 164:900-909, 2007.
  11. Pfeffer CR. Editorial. The FDA Pediatric Advisories and Changes in Diagnosis and Treatment of Pediatric Depression. Am J Psychiatry 164:6, 843-846. June 2007.
  12. Renee S. Aronsohn1, Harry Whitmore1, Eve Van Cauter and Esra Tasali. Impact of Untreated Obstructive Sleep Apnea on Glucose Control in Type 2 Diabetes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 181. pp. 507-513. 2010.
  13. Ali S, Stone MA, Peters JL, Davies MJ, Khunti K. The prevalence of co-morbid depression in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2006;23(11):1165-1173.
  14. Essentials of Clinical Psychopharmacology. Chapter 8. Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds) 3rd Ed. American Psychiatry Publishing, Inc. USA. 2013.
  15. Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. Terence A Ketter (Ed) 1st Ed. American Psychiatry Publishing, Inc. USA. 2010.

Livros Sugeridos

  1. Essentials of Clinical Psychopharmacology. Chapter 8. Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds) 3rd Ed. American Psychiatry Publishing, Inc. USA. 2013.
  2. Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. Terence A Ketter (Ed) 1st Ed. American Psychiatry Publishing, Inc. USA. 2010.

Pagina 3 de 5