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Módulo 3 - Tratamento do Diabetes: Abordagens Educacionais e de Alterações no Estilo de Vida

Módulo 3 - Tratamento do Diabetes: Abordagens Educacionais e de Alterações no Estilo de Vida (9)

 

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Dr. Walter José Minicucci

> Mestre em Medicina pela UNICAMP
> Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes 2014-2015
Médico Assistente da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia UNICAMP

 

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Dra. Denise Franco

Membro do Grupo de Novas Tecnologias da Sociedade Brasileira de Diabetes
> Diretora Médica do CPCLIN - Centro de Pesquisas Clínicas
Diretora da ADJ – Brasil. Associação Diabetes Brasil

 

1
INTRODUÇÃO

Um dos grandes avanços na área da tecnologia para tratamento do diabetes foi o desenvolvimento da técnica de leitura da glicose intersticial e sua correlação com a glicemia capilar. A monitorização continua da glicose intersticial (MCG) fornece informações detalhadas do perfil de glicose identificando as flutuações de glicemias anteriormente não detectadas pela automonitorização convencional (AMG), mesmo quando varias glicemias capilares eram realizadas ao longo do dia.

Os primeiros equipamentos desenvolvidos CGMS® da Meditronic e o GlucoDay ® da Menarini forneciam apenas dados de maneira retrospectiva. No Brasil, o equipamento da Meditronic era o disponível na prática clínica para diagnóstico e foi utilizado para interpretações de padrões de glicemia e muito auxiliou no conhecimento das flutuações glicêmicas do dia a dia. Os gráficos gerados também podem servir como ferramenta educativa com os pacientes para estimular mudanças de estilo de vida.

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Figura 1 – CGMS® Medtronic

 

Com a evolução desses sistemas os equipamentos passaram a fornecer dados em tempo real (RT – Real Time) e com a visualização dos valores de glicose e seus gráficos de tendência, tornaram-se possíveis de serem vistos no visor do receptor, possibilitando aos pacientes realizar ajustes no seu dia a dia, além de permitir o download dos dados, tanto pelo paciente como pelo médico e a equipe de saúde.

2
PRINCÍPIO DO MÉTODO

O procedimento requer a introdução de um sensor de glicose no subcutâneo do paciente, que gera medidas continuas de glicose intersticial. Esses dados são enviados para um receptor através de uma tecnologia “wireless” de rádiofrequência.

O sistema da Medtronic CGMS Gold® gera um gráfico de desempenho glicêmico retrospectivo, com base nos resultados obtidos, onde cada cor representa os valores de todos os testes realizados durante um mesmo dia. Este sensor pode ser mantido por 3 a 5 dias, enviando os resultados das medidas a um monitor especial de avaliação contínua dos níveis de glicose intersticial. Os sistemas de leitura restrospectiva não mostram os resultados durante a avaliação. Ao final do período de observação é feito um “download” no computador, com auxilio de um software específico e os resultados são exibidos sob a forma de gráficos de perfil de glicose intersticial, conforme mostra a figura 2, como gráficos de tendência por horários, por períodos relacionados com refeições, como lista de valores de glicose a cada 5 minutos ou, ainda, como gráficos de pizza e como valores de área sob a curva. São registrados medidas de 5 em 5 minutos, gerando 288 resultados de glicose intersticial por dia. Esse sistema requer monitorização da glicemia capilar para calibração do sistema a cada 12 horas.

Este método diagnóstico pode ser utilizado para a avaliação das flutuações glicêmicas em pacientes com diabetes de tipo 1 e tipo 2 em terapia com insulina ou medicação oral.

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Figura 2 – Representação gráfica da monitorização contínua da glicose antes e após a obtenção de um controle adequado da glicose intersticial, o que reflete diretamente o nível de controle glicêmico

Recentemente foi lançado o iPro 2 da Medtronic (Figura 3) que, assim como o CGMS Gold fornece dados de maneira retrospectiva. O iPro2, funciona sem nenhum monitor, somente com o sensor intersticial acoplado a um receptor que depois do uso os dados são descarregados diretamente no computador. Diferente do seu antecessor, o paciente não necessita carregar um aparelho receptor consigo. Apenas é necessário ter o sensor de glicose inserido no subcutâneo, acoplado ao receptor, que armazena os dados que serão transferidos para o computador.

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Figura 3 – Medtronic iPro 2: base e receptor

 

3
INDICAÇÕES E RECOMENDAÇÕES PARA A MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE

As indicações clínicas para a realização do exame de MCG incluem situações que exigem uma informação detalhada sobre as flutuações da glicemia, as quais somente podem ser detectadas através da monitorização contínua.

A WellCare Health Plans, Inc., que engloba cinco empresas de planos de saúde, nos Estados Unidos, desenvolveu as diretrizes para a cobertura clínica da AMG, estabelecendo regras e condições bastantes racionais para a caracterização da necessidade de indicação da AMG. Essas diretrizes estão resumidas na tabela 1.

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Na verdade cada vez mais este método de monitorização glicémica será usado na pratica clinica, tanto para avaliação do perfil glicemico, quanto para ajuste da terapêutica nos pacientes com diabetes.

4
MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE EM TEMPO REAL

A MCG de tempo real, além das informações detalhadas do padrão da glicose e suas tendências, possibilitou que os pacientes pudessem gerenciar melhor seu controle do diabetes. Após um período de aprendizagem, os dados gerados proporcionam  informações sobre a direção, a magnitude, a duração, a frequência das flutuações nos níveis de glicemia. Estes equipamentos mostram no visor os valores da glicose intersticial do momento, por isso são chamadas de “real time” (RT), proporcionando uma visão muito mais ampla dos níveis de glicose durante todo o dia, além de fornecer informações sobre tendências e de possuir alarmes para hipoglicemia ou hiperglicemia, podendo identificá-las e, assim, prevenir a sua ocorrência e diminuir a sua intensidade.

A tecnologia de monitorização continua da glicose abriu um novo caminho para o desenvolvimento do pâncreas artificial. As duas tecnologias: o da MCG e o sistema de infusão continua de insulina atualmente já se comunicam e o sistema Paradigma Veo da Medtronic, utiliza as informações geradas pelo sensor para interromper o fornecimento de insulina, quando o paciente estiver apresentando hipoglicemia.

Existem vários sistemas de monitores usados acoplados ao sensor de glicose como o Guardian® da Medtronic e os mais novos lançamentos do mercado; o DexCom G4® e o FreeStyle Libre®  da Abbott,  além dos associados ao sistema de infusão contínuo de insulina o Paradigma 722® e Paradigma VEO®. No Brasil estão disponíveis o Guardian®, o Paradigma 722® e o Paradigma VEO®.

Tanto o Guardia® como a Paradigma 722® (Figura 4) e Paradigma VEO®, usam a mesma plataforma e, enquanto equipamentos de monitorização glicêmica de tempo real (RT), funcionam da mesma forma. O que os diferencia é que a Paradigma 722® e a VEO®, além de ter um monitor de glicose intersticial, também tem, acoplado no mesmo equipamento, uma bomba de infusão de insulina.

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Figura 4 – A - Conjunto bomba + monitor de glicose intersticial, B - Conjunto de infusão da bomba e C - É o sensor e D - O transmissor (Minilink)


Características do sistema

O sensor de glicose é um cateter de teflon que é introduzido sob a pele através de uma agulha de metal que a seguir é retirada. Ele pode ser introduzido no abdômen, nádegas, coxas ou região posterior do braço e mede a glicose intersticial a cada 1-5 minutos, dependendo do tipo do aparelho, através da reação de enzimas - que o envolvem, com a glicose intersticial. No caso do equipamento da Meditronic, é mostrado um valor de glicose a cada 5 minutos, no total de 288 valores de glicose  por dia.

Os valores são transmitidos por um link de comunicação via “wirelless”, para um receiver ou monitor (Unidade receptora e gravadora) que transforma os impulsos elétricos em valores de glicose intersticial.

Todos os sistemas em uso atualmente, permitem o download dos dados, pelo paciente, pelo médico ou pela equipe de saúde. Alguns, como é o caso dos equipamentos Guardian® e Paradigma 722 e a Paradigma VEO®, permitem a leitura dos dados da monitorização do paciente à distância, através de um software especial e de um receptor que se acopla no computador (Carelink), através de uma porta USB, e que recolhe as informações dos equipamentos de monitorização glicêmica. Posteriormente ao download, esses dados, juntamente com os dados históricos da bomba de insulina, quando houver, podem ser lidos pelo médico ou pela equipe de saúde responsável, o que permite saber não só como evoluíram as glicemias durante os dias de uso de sensor, como também quanto de insulina foi liberado pela bomba de insulina em que horários, a relação de insulina liberada: basal versus bolus a cada dia, o numero de bolus liberado, etc...

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Figura 5 – O sistema Paradigm


Na tela o gráfico mostra a variação glicêmica nas ultimas horas a seta a tendência da glicemia.  Pode haver duas setas que indicam maior inflexão e velocidade de queda.

Apesar dos avanços nos sensores atuais em termos de qualidade, sensibilidade e acurácia, podemos afirmar que a MCG ainda não é uma substituta para a AMG, em função da diferença fisiológica entre os valores capilares e do líquido intersticial. A concentração da glicose intersticial é comparável à glicose sanguínea, porém, existem diferenças nos valores medidos, em função das variações fisiológicas que ocorrem normalmente entre os valores de glicose intersticial versus capilar. Essas diferenças entre a glicose sanguínea (capilar) e intersticial em situações em que não existem grandes variações glicêmicas no momento são compensadas pela calibração do sensor. No entanto, em situações em que as taxas de glicemia estão variando rapidamente; seja com aumento ou diminuição dos níveis glicêmicos, essa diferença pode se tornar significativa. Além disso, ainda é necessário que se calibre os sensores de glicose de 1 a 2 vezes ao dia, dependendo do tipo de equipamento e que se confirme os valores obtidos pelo sensor, antes que se faça a correção dos valores de glicose alterados.

Em 2014 foi lançado novo sistema de monitorização continua de glicose intersticial que dispensa a calibração com glicemia capilar e que tem um sensor de glicose com duração de 14 dias. O FreeStyle Libre® da Abbott (Figura 6), já está disponível em alguns países da Europa. Ele contém um sensor que inserido no subcutâneo e que se conecta a um transmissor pequeno, do tamanho de uma moeda e que quando se aproxima o monitor do sensor, ele capta e mostra no seu visor a leitura do valor da glicose do momento, assim como mostra a curva de tendência da glicemia do paciente. O monitor possibilita armazenamento de informações e dispõe de sugestão de dose de insulina se pré-programada a relação de carboidrato versus insulina e o fator de sensibilidade a insulina para o paciente.

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Figura 6 – Monitor de glicose intersticial FreeStyle Libre®


Outro avanço na tecnologia ainda não disponível no Brasil é a o monitorização continua de glicose transmitida de uma base para acesso remoto da informação para um telefone. (Figura 7)

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Figura 7 – Dexcom Share® – base de conexão com monitor do Dexcom


A tecnologia vem gerando maior número de informações que pacientes, médicos e profissionais de saúde têm que analisar diariamente. Entretanto, essas informações quando bem utilizadas podem contribuir muito para o controle da glicemia e consequentemente melhorar a qualidade de vida das pessoas com diabetes.

 


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Continuous Glucose Monitoring. Klonoff, DC. Diabetes Care 28:1231-1239, 2005
  2. WellCare Health Plans, Inc. Clinical Coverage Guideline. Continuous Glucose Monitoring
  3. Continuous glucose monitoring used to adjust diabetes therapy improves glycosylated hemoglobin: a pilot study. Bode BW, et al. Diabetes Research and Clin Practice. 1999; 46:183-90
  4. Continuous glucose monitoring system: clinical decisions and glycemic control after its use in pediatric type 1 diabetic subject. Kaufman FR, et al. Diabetes Care, 2001;24(12):2030
  5. Continuous subcutaneous glucose monitoring improved metabolic control in pediatric patients with type 1 diabetes: a controlled crossover study. Ludvigsson J, et al. Pediatrics, 2003;111(5 Pt 1):933-8
  6. Alarms based on real-time sensor glucose values alert patients to hypo- and hyperglycemia: the guardian continuous monitoring system. .Bode B, et al. Diabetes Technol Ther, 2004;6(2):105-13
  7. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. DCCT Research Group. N Engl J Med, 1993;329(14):977-86
  8. STAR 3 Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, Buse JB, Dailey G, Davis SN, Joyce C, Peoples T, Perkins BA, Welsh JB, Willi SM, Wood MA; STAR 3 Study Group.N Engl J Med. 2010 Jul 22;363(4):311-20. Epub 2010 Jun 29. Erratum in: N Engl J Med. 2010 Sep 9;363(11):1092
  9. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomized controlled trial. Battelino T, Conget I, Olsen B, et al. Diabetologia. 2012;55:3155-3162
  10. Beneficial effect of real-time continuous glucose monitoring system on glycemic control in type 1 diabetic patients: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Szypowska A, Ramotowska A, Dz˙ygało  and Golicki D European Journal of Endocrinology (2012) 166 567–574. DOI: 10.1530/EJE-11-0642
  11. Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus. Langendam M, Luijf YM, Hooft L, Devries JH, Mudde AH, Scholten RJ Cochrane Database Syst Rev 2012; 1: CD008101 [PMID: 22258980 DOI: 10.1002/14651858. CD008101.pub2]

 

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Enfª Andrea Gallo

> Enfermeira do Grupo de Educação e Controle do Diabetes – Hospital do Rim e Hipertensão – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

 

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Dr. Augusto Pimazoni Netto

> Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

  

Estudo multicêntrico brasileiro, apresentado no 74º Congresso da Associação Americana de Diabetes, realizado de 13 a 17 de junho, em São Francisco, na Califórnia, mostrou resultados altamente preocupantes em relação ao conjunto de erros cometidos por pessoas com diabetes durante a autoaplicação de insulina (*). Esse estudo foi desenvolvido com a participação das respectivas equipes de educação em diabetes(**) nas cidades de Brasília (Dra. Hermelinda Pedrosa), Rio de Janeiro (Dra. Rosane Kupfer), Curitiba (Rosângela Rea), Porto Alegre (Dr. Balduíno Tschiedel), Jundiaí (Enfª Nilce Boto Dompieri) e São Paulo, tendo o Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão da UNIFESP como centro coordenador. Esse estudo servirá de tese de mestrado pela Enfª Andrea Gallo.

A população do estudo incluiu 140 pacientes na faixa etária de 6 a 75 anos, sendo que 70% dos pacientes tinham o diagnóstico de diabetes há mais de 10 anos e, dentre esses, 63% estavam em insulinoterapia há mais de 5 anos. Esse perfil da população indica que esses pacientes já tinham bastante experiência não apenas com a doença em si mas, também, com o uso de insulina. Nessas condições, teoricamente, esperava-se que também apresentassem um nível adequado de informações sobre as técnicas corretas de aplicação de insulina. Entretanto, não foi isso que o estudo mostrou.

Dentre os vários problemas apontados sobre as modalidades de erros durante a autoaplicação de insulina, certamente o aspecto mais grave detectado pelo estudo foi exatamente o erro do paciente ao aspirar do frasco a dose de insulina prescrita pelo médico. Sob a orientação e supervisão de uma enfermeira especialmente treinada, o paciente era solicitado a demonstrar sua habilidade em aspirar com precisão uma dose de 7 UI e outra dose de 22 UI, utilizando seringas com três diferentes capacidades de volume: 30 UI (com escala de uma em uma unidades), 50 UI (também com escala de uma em uma unidades) e 100 UI (com escala de duas em duas unidades, sendo a seringa utilizada no Brasil por cerca de 70% dos diabéticos em insulinoterapia).

O grupo de adultos, utilizando as seringas de 30 UI, apresentou uma taxa de erro de 34% ao aspirar uma dose de 7 UI, enquanto o grupo de crianças e jovens apresentou uma taxa zero de erro. Com o uso das seringas de 50 UI, as taxas de erro foram respectivamente de 31% no grupo de adultos e de apenas 5% no grupo de crianças e jovens. A situação mais alarmante ocorreu em ambos os grupos quando os pacientes utilizaram as seringas de 100 UI, quando 50% dos adultos e 60% das crianças e jovens erraram ao aspirar a dose proposta de 7 UI. É necessário ressaltar que o bom desempenho das crianças de jovens com as seringas de 30 UI e 50 UI deveu-se ao fato de que os pacientes desse grupo estavam plenamente familiarizados com esses dois tipos de seringas, mas tinham uma experiência bastante limitada no manuseio das seringas de 100 UI, razão pela qual este grupo apresentou a preocupante taxa de 60% de erros com esse tipo de seringa.

Numa segunda etapa, quando solicitados a aspirar 22 UI, utilizando os três tipos de seringas, os resultados foram mais ou menos semelhantes. A tabela 1 ilustra os resultados obtidos na aspiração das doses de 7 UI e 22 UI com os três diferentes tipos de seringas.

 

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Infelizmente, os erros observados na aspiração da dose prescrita de insulina foram acompanhados de outros tipos de erros relacionados ao procedimento de autoaplicação de insulina, conforme resume a tabela 2.

 

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Um aspecto não avaliado pelo estudo, mas que vem despontando como mais um fator de erro e de risco para a autoaplicação de insulina refere-se ao comprimento das agulhas utilizadas. Estudos recentes mostram que a espessura da pele, em média, é de apenas 3 mm. Portanto, não mais faz sentido a utilização de agulhas de 12,7 mm, que se constitui na opção de cerca de 70% dos usuários.

Para que a insulina apresente uma ação terapêutica adequada e compatível com sua farmacocinética, é indispensável que ela seja aplicada no tecido subcutâneo. O uso de agulhas com 12,7 mm constitui-se em sério risco de deposição de insulina na derme ou no tecido subcutâneo. Se for injetada na derme, a insulina demorará mais para ser absorvida e, se for injetada no tecido muscular, a insulina será absorvida mais rapidamente que o normal, aumentando o risco de hipoglicemia.

A figura 1-A mostra o risco de aplicação intramuscular conforme o comprimento da agulha e a figura 1-B mostra a deposição correta da insulina no tecido subcutâneo, em comparação com a deposição indesejada da insulina no tecido muscular, devido ao uso de agulhas mais longas.

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Figura 1 – A  Risco de aplicação intramuscular de insulina em função do comprimento da agulha.
B – O uso de agulhas mais longas aumenta o risco de injeção intradérmica ou intramuscular

 

Mensagem final 

O presente estudo foi o primeiro a quantificar a frequência dos diversos tipos de erros e problemas relacionados à autoaplicação de insulina. Os resultados apontam para uma necessidade urgente de implantação de projetos de educação em diabetes diretamente relacionados com a técnica correta da autoaplicação de insulina. Caso contrário, a insulinoterapia poderá perder muito de sua eficácia se o paciente não adotar as recomendações para uma aplicação correta e segura de insulina.

 


(*) – Este estudo será a tese de mestrado da Enfermeira Andrea Gallo. Resultados parciais.

(**) – Nosso reconhecimento a todos os profissionais envolvidos no desenvolvimento deste estudo.

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Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Davidson JA. New Injection Recommendations for Patients With Diabetes (Editorial). Diabetes & Metabolism 2010;36:S2.
  2. Frid A, Hirsch L, Gaspar R et al. New Injection Recommendations for Patients With Diabetes. Diabetes & Metabolism 2010;36:S3-S18.
  3. Frid A, Hirsch L, Gaspar R et al. The Third Injection Technique Workshop In Athens (TITAN). Diabetes & Metabolism 2010;36:S19-S29.
  4. Sociedade Brasileira de Diabetes. Aplicação de Insulina: Dispositivos e Técnica de Injeção. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013-2014:210-225.

 

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Dra. Sandra Roberta Gouvea Ferreira

> Professora Livre-Docente de Medicina Preventiva da UNIFESP
> Professora Titular do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP


 

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Dr. Marco A. Vivolo

> Médico Endocrinologista pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
> Coordenador do Acampamento para Jovens Diabéticos da Associação de Diabetes Juvenil (ADJ) da UNIFESP

  

1
INTRODUÇÃO

Atividade física (qualquer movimento corporal produzido por ação muscular que aumenta o gasto energético) é necessária para sobrevivência e saúde. Porém, dados epidemiológicos revelam que a maioria dos indivíduos não realiza nível de atividade física desejável para promover saúde (1). Comportamento sedentário favorece o acúmulo de gordura corporal, associando-se, portanto, a várias doenças crônicas como o DM2 e outros componentes da síndrome metabólica (SM) (figura 1), que elevam a mortalidade especialmente cardiovascular.

 

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Figura 1 – Associação de comportamento sedentário no lazer e risco de síndrome metabólica

 

Apesar das doenças associadas à inatividade física e à obesidade serem importantes problemas de saúde pública mundiais, também há amplas evidências de que mudanças no estilo de vida são eficazes na prevenção especialmente do DM2. A dificuldade encontra-se em transformar esta evidência científica em sustentadas alterações comportamentais nos indivíduos. Estes atribuem seu comportamento sedentário à falta de tempo para participar regularmente de programas de exercício; sob a perspectiva ambiental, facilidades físicas e tecnológicas do mundo moderno contribuem consideravelmente para redução do gasto energia de populações.

As consequências desta realidade na maioria dos continentes têm sido constatadas não apenas nos adultos de risco ou portadores de DM2, mas também em crianças e jovens. Em fases mais precoces da vida, o ganho excessivo de peso tem contribuído para o surgimento mais precoce do DM2, ao mesmo tempo que se torna um agravante do controle metabólico naqueles jovens já portadores de DM1.

 

2
ASPECTOS FISIOLÓGICOS DO EXERCÍCIO E PARTICULARIDADES NO DM

Entende-se por exercício qualquer atividade física planejada e estruturada que gera respostas agudas e crônicas no organismo, requerendo adaptações funcionais e morfológicas. O exercício aeróbio consiste de movimentos contínuos, repetidos e rítmicos de grandes grupos musculares por no mínimo 10 minutos. São exemplos caminhada, corrida, natação e ciclismo; quando praticados na intensidade, frequência e período de treinamento adequados ocorre melhora do condicionamento físico. O treinamento de força – também conhecido como anaeróbio – usa a força muscular para mover um peso contra resistência. São exemplos os exercícios com halteres ou aparelhos de musculação. Se bem planejado e realizado regularmente aumenta o condicionamento muscular generalizado. Para otimizar os efeitos do exercício em longo prazo o ideal é que se submeta a um programa combinado de exercícios aeróbios e de força, que trazem benefícios complementares.

Durante as atividades físicas há aumento no consumo de oxigênio e glicose, especialmente na musculatura esquelética. Para atender à demanda aumentada de energia, o músculo lança mão de seus estoques de glicogênio e triglicérides, além da glicose liberada do fígado e de ácidos graxos oriundos do tecido adiposo. O cérebro e outros órgãos vitais necessitam que a glicemia seja mantida estável para preservar suas funções durante esta prática. Fisiologicamente, há queda na insulinemia e o glucagon é necessário para produção hepática de glicose. No exercício prolongado as elevações do glucagon e catecolaminas são essenciais para estabilidade glicêmica. Em indivíduos com deficiência de insulina pode haver liberação excessiva destes hormônios contrarreguladores da insulina, determinando hiperglicemia e até mesmo elevação da cetonemia. Por outro lado, a administração exógena de insulina pode atenuar ou mesmo impedir a necessária mobilização de glicose e outros substratos energéticos na atividade física, causando hipoglicemia.

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No DM tipo 1 e 2 a indicação da atividade física como integrante do esquema terapêutico exige, por parte da equipe de saúde, conhecimento sobre os riscos e benefícios desta prática, situação na qual processos fisiológicos e adaptações hormonais não estão completamente preservados. As orientações para atividade física devem ser individualizadas, considerando o tipo de DM, idade do indivíduo, objetivos do programa de atividade física, presença de descompensação glicêmica, complicações crônicas e comorbidades. Pode haver necessidade de incluir na equipe um profissional conhecedor de fisiologia do exercício. Atividade física não é isenta de riscos os quais devem ser ponderados no momento da sua recomendação. Exercícios, em particular os de resistência, podem elevar abruptamente a pressão arterial e desencadear eventos macro ou microvasculares, enquanto que atividades de impacto podem provocar lesões em membros inferiores especialmente nos neuropatas. Avaliação clínica cuidadosa combinada a exames subsidiários minimizam as consequências adversas.

No DM2 e SM que tem a resistência à insulina (RI) como elo fisiopatológico comum, o papel da atividade física e exercício para proteção cardiovascular está amplamente documentado. A gradual redução da sensibilidade à insulina que ocorre com o avançar da idade se deve em parte à falta de atividade física, que, por sua vez, contribui para deposição intra-abdominal de gordura. A resistência tecidual à ação deste hormônio compromete a translocação dos transportadores de glicose (GLUT) para a superfície celular e, consequentemente, a captação da glicose. A RI do indivíduo com DM2 ou SM tem origem multifatorial e hoje se sabe que atividade física e exercício melhoram diversos mecanismos capazes de favorecer a captação da glicose. Dessa forma, esta prática representa estratégia valiosa para redução do risco cardiovascular global destes indivíduos.

 

3
IMPORTÂNCIA E ORIENTAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA NO DM1

Qualquer atividade física associa-se a gasto energético, uma vez que a musculatura esquelética utiliza combustível para sua contração. No repouso, a principal fonte de energia resulta da oxidação dos ácidos graxos livres. No início do exercício, os carboidratos assumem maior importância como fontes eficazes de produção energética. A contribuição percentual dos carboidratos como fonte primária de energia para contração muscular se eleva à medida que aumenta a intensidade do exercício. No entanto, em exercícios de longa duração os ácidos graxos livres passam a ser o substrato energético preferencial (2).

O principal mecanismo responsável pela captação de glicose pelas células depende da ligação da insulina ao seu receptor, desencadeando uma cascata de reações intracelulares que culminam com a translocação de GLUT para a superfície celular. Os GLUT-4 são os principais responsáveis pela captação da glicose circulante na maioria dos tecidos em humanos. É sabido que atividade física induz aumento da captação de glicose, mas que os mecanismos responsáveis por este benefício não dependem principalmente da via da PI3-kinase da sinalização insulínica. Além disso, a prática regular de atividade física traz efeitos benéficos não apenas ao metabolismo glicídico, mas também lipídico, favorecendo a redução da glicemia e aumento das concentrações de HDL-c.

O conhecimento sobre os mecanismos pelos quais atividades físicas melhoram a sensibilidade à insulina, especialmente na musculatura esquelética, sofreu consideráveis avanços. Tanto a insulina como atividades físicas mobilizam os GLUT-4 para membrana plasmática para promover captação de glicose com consequente queda na sua concentração sanguínea. Porém, é importante salientar que o efeito da atividade física ocorre por via independente da ligação da insulina ao seu receptor (3). O sinal do exercício se inicia com a liberação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático, ativando a seguir outros sinalizadores. Tal conhecimento é relevante especialmente para o DM2, devido à resistência na transmissão do sinal insulínico.

Em indivíduos normais o aumento na captação de glicose decorrente do exercício determina redução dos níveis circulantes de insulina e elevação dos níveis de glucagon, efeitos estes que servem para garantir o fornecimento de glicose pela quebra do glicogênio hepático durante esta prática, impedindo a queda exagerada da glicemia (2). Para indivíduos com DM1, dependentes de insulina exógena, manterem estabilidade glicêmica é fundamental que o aporte energético esteja adequado ao grau de insulinização. Para tanto se faz necessária frequente monitorização glicêmica em vários momentos do dia e ajustes de doses. Conhecendo os diferentes padrões de variação glicêmica frente a variadas atividades físicas poder-se-á adequar a quantidade de insulina ao plano alimentar. Vale lembrar que outras variáveis estão presentes nesta equação que dificultam que o indivíduo em insulinoterapia pratiquem exercícios isentos do risco de hipoglicemia e hiperglicemia.

Quando o exercício é realizado por indivíduo bem controlado, isto é, adequadamente insulinizado, obtêm-se os benefícios de redução da glicemia pela captação de glicose pelas células musculares. Já o indivíduo diabético mal controlado, sem insulina suficiente para manter a glicemia próxima do normal, quando submetido a esforço físico, pode ter seu estado hiperglicêmico agravado ou mesmo desenvolver cetose. Dessa forma, não é recomendado exercício mesmo que moderado ou intenso a indivíduos com DM1 em situações de insulinopenia, pois o organismo não apenas deixará de se beneficiar desta prática, como poderá acentuar a descompensação metabólica. Para que seja realizado de forma segura, a glicemia capilar pré-exercício deve ser inferior a 250 mg/dL e sem cetonúria. Valores elevados de glicemia ou cetonemia denotam hipoinsulinização, condição inadequada à prática de exercício. Importante lembrar que o jejum prolongado fisiologicamente pode desencadear cetonúria, a qual, nesta circunstância, não representa contraindicação ao exercício desde que o indivíduo receba aporte calórico adequado. Cetonúria de jejum deve ser lembrada para que não haja erro de interpretação e prejuízo da eventual atividade física (4).

São inúmeros os benefícios atribuídos à atividade física regularmente praticada (quadro 1), valendo ressaltar que o condicionamento físico contribui para redução da pressão arterial, melhora da função endotelial e do perfil lipídico (5,6). Em crianças e adolescentes, é fundamental para o crescimento e desenvolvimento normais, o que torna imperioso o conhecimento das implicações do exercício no controle do DM1 nesta faixa etária (4).

Apesar destes benefícios, estudos que avaliam o papel do exercício para estabilidade glicêmica não são animadores (7). Em diversos estudos, a atividade física não tem sido relacionada à melhora sustentada do controle glicêmico no DM1. Porém, o uso de bombas de infusão ou os esquemas de múltiplas doses com análogos de insulinas têm possibilitado melhora desta realidade. De qualquer forma, inúmeras vantagens associadas à atividade física, tornando estes indivíduos mais disciplinados em razão desta prática, e o perfil de risco cardiovascular mais favorável, asseguram sua indicação no DM1.

Dentre as consequências indesejadas decorrentes da atividade física, a mais frequente é a hipoglicemia, sendo os indivíduos bem controlados os mais susceptíveis. Os episódios hipoglicêmicos podem surgir durante, logo após ou mesmo horas depois do término do exercício. Estes decorrem de uma combinação de fatores incluindo atividade exagerada e excesso relativo de insulina circulante em relação ao aporte alimentar. Os efeitos moleculares, promotores da captação de glicose, se mantêm por tempo mais prolongado. Havendo depleção acentuada das reservas de glicogênio muscular durante a atividade física, a presença de insulina circulante determina direcionamento da glicose para a recomposição dos estoques musculares, bem como bloqueio da glicogenólise hepática (8).

 

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RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICA DE EXERCÍCIO NO DM1

Apesar dos programas de exercício isoladamente não se associarem à estabilização do controle glicêmico de indivíduos com DM1 (7), evidências de melhora do perfil de risco cardiovascular, esqueléticas e psicológicas (9). Porém, é fundamental que estes indivíduos sejam previamente avaliados e orientados ao iniciar um programa de exercício. A presença de complicações crônicas (macroangiopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatia) pode se constituir em contraindicação a esta prática.

A principal recomendação para o sucesso de um programa de atividade física é que seja coerente com seu estilo de vida individual. O médico deverá recorrer ao educador físico e de outros membros de uma equipe multiprofissional para envolver o paciente na conscientização e escolha realista das modalidades de atividade física a serem praticadas. Uma vez definidos os tipos de atividade física que trarão maior satisfação e adaptação ao cotidiano, há orientações que são comuns a todos os indivíduos com DM1.

Considerando-se as limitações da insulinoterapia no que diz respeito à variabilidade diária dos seus efeitos hipoglicemiantes, é fundamental que o indivíduo conheça as variáveis que interferem no seu caso em particular. Embora as recomendações para o exercício tenham que ser individualizadas, orientações relativas à frequência de monitorização da glicemia, adequação da ingestão de nutrientes, modificações nas doses de insulina e escolha do local de aplicação diante do tipo de atividade física devem ser lembradas. A resposta glicêmica ao exercício varia de modo considerável de indivíduo para indivíduo e de uma atividade para outra. É essencial que indivíduos com DM1 monitorem sua glicemia antes, durante e após essa prática e que realizem ajustes na dieta e no esquema de insulina com base nestas informações, minimizando, dessa forma, o risco de hipoglicemia. O uso de bombas de infusão, acopladas a sensores de glicose tem permitido que praticantes de exercícios, mesmo os vigorosos, mantenham estabilidade glicêmica bastante satisfatória.

Sempre que possível, o exercício deve ser realizado após refeições (uma a duas horas), que, entre outras vantagens, atenua a hiperglicemia pós-prandial (100. O consumo rotineiro de carboidratos extras previamente à prática deve ser desaconselhado, pois contribui para aumento de peso. O ajuste da dose de insulina, precedendo a prática, tem nítida vantagem sobre a ingestão de calorias extras. Porém, se houver hipoglicemia ou mesmo níveis normais-baixos de no início do exercício, a suplementação de carboidratos é recomendada. A magnitude da redução da dose de insulina deverá variar com a duração e a intensidade do exercício, tipo de insulina, momento do dia em que será realizado e ainda com a sensibilidade individual aos efeitos hipoglicêmicos do exercício. Nesse sentido, os resultados da monitorização são fundamentais para orientar os ajustes necessários nas doses de insulina. Deve ser lembrado que exercício extenuante de curta duração não raramente causa hiperglicemia. O uso de alimentos extras (por exemplo, lanche ao deitar) nos dias de grande atividade física pode ter indicação para se evitar hipoglicemia tardia.

Em geral, para exercício realizado próximo à hora do almoço por indivíduos em uso de insulina de ação intermediária (NPH ou lenta), a dose matinal deve ser reduzida ao redor de 30% (10). Reduções da ordem de 50% podem ser necessárias em insulinas rápidas ou ultrarrápidas, na dependência do tipo, intensidade e duração do exercício. Quanto às insulinas ultralentas, evidências indicam que a atividade física não causa impacto relevante na sua absorção no subcutâneo (11). Não existem dúvidas de que o controle intensivo do DM com o uso de bomba de infusão ou múltiplas doses diárias de insulina possibilita maior flexibilidade nos ajustes de doses e menor risco de hipoglicemia. Nestes casos, o basal e os bolus pré-prandiais devem ser ajustados de acordo com a experiência pessoal indivíduo diabético, sob supervisão do médico. Frequentemente serão necessários ajustes na velocidade basal de infusão de insulina para indivíduos em uso de bomba ou em regime de múltiplas doses (basal-bolus), evitando-se, assim, hipoglicemia tardia noturna nos dias de prática de atividade física mais intensa.

A absorção de insulina pode ser acelerada se aplicada no membro que está sendo exercitado precipitando hipoglicemia (4). Além da escolha do local de aplicação, outro cuidado na prevenção de episódios hipoglicêmicos é o uso de técnica adequada na administração de insulina. O uso de agulhas mais longas em indivíduos com tecido celular subcutâneo delgado pode resultar em injeções intramusculares, acelerando a absorção da insulina. Esta intercorrência pode ocorrer mais frequentemente em crianças ou indivíduos magros.

No DM1, pode ocorrer comprometimento da resposta fisiológica à demanda energética aumentada no músculo em exercício. Nessa situação, frente a níveis insulina bem baixos ou bem altos de insulina, pode ocorrer hiperglicemia intensa ou hipoglicemia, respectivamente. Portadores de DM2 em terapia insulínica poderão ter apresentar respostas semelhantes.

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Figura 2 – Exercício prolongado e seu impacto na glicemia e cetonemia

 

O desafio é aprender a adequar a alimentação e terapia insulínica para permitir uma participação segura em atividades físicas, programadas e não programadas, obtendo os maiores benefícios com mínimos efeitos adversos. Não é possível fazer recomendações amplamente aplicáveis no DM, mas algumas estratégias podem auxiliar na prevenção de complicações, servindo de ponto de partida na busca do esquema ideal (12-15). Os registros dos valores da glicemia e dos alimentos ingeridos ajudam a determinar um padrão de resposta ao exercício que será útil para adaptar as refeições ou a insulina à hora e à quantidade de exercício planejada. Para indivíduos que se exercitam habitualmente, o planejamento da refeição e a dose de insulina correspondente podem ser baseados nos padrões de atividade habitual. Contudo, para aqueles que se exercitam esporadicamente, 2 estratégias são viáveis: antever a atividade física e ajustar a dose de insulina ou aumentar a ingestão alimentar.

O tipo e a quantidade de alimentos necessários para evitar a hipoglicemia dependerão, particularmente, da intensidade e duração do exercício. Se o exercício é de curta duração, muitas vezes é melhor evitar consumir alimentos extras até o término do exercício e, somente após a verificação da glicemia, pode-se determinar se e quanto de carboidrato extra é necessário. A escolha do momento para a prática de atividade física deve levar em consideração os supostos níveis de insulinemia para prevenir variações indesejáveis da glicemia durante o exercício. A atividade física realizada à tarde ou no início da noite aumenta o risco de hipoglicemia noturna. Quando isso ocorre, a ingestão de carboidratos adicionais faz-se necessária antes de deitar e, caso a glicemia se mantenha baixa, deve-se repetir o procedimento durante a noite.

A monitorização dos valores glicêmicos uma hora antes da atividade física pode auxiliar na decisão dos ajustes na alimentação ou na insulina. Se a glicemia estiver até 100 mg/dL antes do exercício, um lanche prévio é recomendável. Se entre 100 e 150 mg/dL, o exercício pode ser feito e, se necessário, com um lanche após. Se a glicemia estiver em 250 mg/dL, deve-se avaliar a cetonemia. Níveis elevados antes do exercício requerem que insulina seja administrada para corrigir a subinsulinização.

 

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Figura 3 – Recomendações para exercícios no DM1

 

Nem sempre é possível antecipar a necessidade de alteração de dose frente a atividades não planejadas, especialmente crianças. Nesse caso, a ingestão de carboidratos pode ter grande importância para evitar a hipoglicemia. A absorção e a disponibilidade de substrato energético podem ser aceleradas se for carboidrato simples (suco de frutas ou outros). Por outro lado, os carboidratos complexos, de absorção lenta, são mais úteis para reduzir o risco de hipoglicemia mais tardia, sendo de particular importância, quando o exercício é realizado ao entardecer ou anoitecer devido ao risco de hipoglicemia noturna (14).

Não há um tipo de exercício mais indicado para o DM1. Praticamente todas as formas de atividade física podem ser realizadas pelo indivíduo diabético, adequadas às suas preferências e possibilidades. Ênfase deve ser dada ao ajuste do esquema terapêutico, permitindo a participação segura, principalmente de crianças e jovens. A experiência dos diferentes profissionais envolvidos na promoção da atividade física revela que, levando-se em conta as características individuais, a escolha da modalidade que mais bem-estar traz ao indivíduo é aquela que tem a maior chance de ser sustentada em longo prazo.

 

5
IMPORTÂNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA E EXERCÍCIO NO DM2

É de longa data a constatação de que a inatividade física associa-se a risco cardiovascular, em parte por contribuir para aumentar a adiposidade corporal. Mais recentemente, dados da União Europeia sugerem que a redução do gasto energético especialmente no lazer pode ser o maior determinante da atual epidemia de obesidade (16).

O impacto deletério do sedentarismo no risco cardiovascular foi sedimentado por estudos epidemiológicos conduzidos em Framingham no século passado (17,18). Outras coortes mostraram que indivíduos mais ativos, independente do índice de massa corporal (IMC) no início do período de seguimento, tiveram menores incidências de DM, enquanto os inativos apresentaram maior morbimortalidade cardiovascular (19). Mais recentemente, verificou-se que baixos níveis de atividade física e de condicionamento cardiorrespiratório são preditivos do conjunto de manifestações da SM (20, 21).

Apesar do reconhecido papel protetor da atividade física para diversas doenças, em especial as metabólicas e cardiovasculares, não raramente indivíduos deixam de ter tais benefícios por entender que só seriam obtidos por meio de exercícios programados, como aqueles oferecidos em clubes ou academias de ginástica. Atividades físicas não programadas rotineiras – como andar e subir escadas – podem trazer grandes benefícios à saúde, particularmente daqueles portadores de SM. O Surgeon General's Report on Physical Activity and Health (22) recomenda que indivíduos acumulem 30 minutos de atividade física moderada na maior parte dos dias da semana. Recentemente, foram comparados os efeitos de treinamento intervalado de alta intensidade em indivíduos com excesso de peso com exercícios aeróbios contínuos (23). Verificou-se que apenas o treinamento aeróbio contínuo conferiu redução da gordura troncular.

O quadro 1 apresenta alguns dos principais benefícios da prática regular de atividade física (24).

 

 

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Figura 4 – Impacto da dieta e o do exercício sobre os lípides sanguíneos

 

Figura 5 – Correlação entre variação de peso e dos níveis de pressão arterial

 

Os benefícios, em grande parte, são atribuídos às modificações hemodinâmicas e na composição corporal, que resultam em melhora na ação da insulina (25). Apesar da intensificação da atividade física poder provocar perda ponderal a qual per se potencializa benefícios metabólicos e cardiovasculares, tais efeitos independem da redução da adiposidade corporal (26-28). Intervenção comportamental, incluindo exercício isolado ou combinado a um plano dietético para perda de peso, mostrou que o aumento do consumo máximo de oxigênio e a redução de peso independentemente contribuíram para melhorar a sensibilidade à insulina. Os mecanismos responsáveis por esta melhora devem ser distintos e sinérgicos. O exercício aumenta a sensibilidade à insulina por alterar enzimas oxidativas, determinando a translocação de GLUT-4 para membranas celulares no músculo (28). O importante, do ponto de vista prático, é que existem hoje amplas evidências do papel protetor da combinação atividade física e perda de peso, particularmente na progressão ao DM2 em indivíduos de alto risco (29,30). Além disso, no DM2 os reconhecidos benefícios sobre o perfil cardiometabólico decorrente da atividade física fizeram com que esta integrasse definitivamente os esquemas terapêuticos.

Inatividade física tem sido associada à deposição preferencial de gordura no território visceral e há evidências de que o exercício crônico reduz em especial a gordura nesta localização (31). A alta atividade lipolítica da gordura visceral e a produção de fatores pró-inflamatórios comprometem a ação insulínica, provocam distúrbios metabólicos e predispõem à aterogênese (32,33). O tecido adiposo produz adipocinas (interleucinas, TNF-α, angiotensinogênio, PAI-1, leptina, adiponectina, resistina, visfatina) que influenciam o metabolismo glico-lipídico e a integridade do sistema cardiovascular (34). Um dos mecanismos pelo qual o exercício melhora o perfil cardiovascular relaciona-se à redução da secreção de TNF-α e aumento da adiponectina (35). Exercício acompanhado de hipertrofia do tecido muscular, importante sítio de ação insulínica, concorre para maior captação tecidual de glicose, requerendo menor insulinemia para manter a homeostase da glicose. A prática de atividades físicas, especialmente aeróbias, mostrou-se capaz de alterar a distribuição da adiposidade corporal, reduzindo a produção de citocinas inflamatórias e melhorando a sensibilidade à insulina (31,36,37).

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Figura 6 – Mudanças no tec. adiposo abdominal visceral (VAT), subcutâneo (SAT) e total,
antes e após 14 semanas de dieta e/ou exercício, em 33 mulheres obesas com
DM2 (Giannopoulou et al. J Clin Endocrinol Metab 2005)

 

É inquestionável o papel de um estilo de vida saudável que inclui a atividade física para prevenção de doenças crônicas. Porém, a prática clínica mostra que este pode se ser um dos maiores desafios aos profissionais da saúde. Dados consistentes comprovam a eficácia das mudanças no estilo de vida na prevenção do DM2 (29,30) e também o HERITAGE Family Study revelou benefícios do exercício na prevenção e controle da SM (38). Dados mais recentes do Finnish Diabetes Prevention Study revelaram que a intervenção no estilo de vida reduziu as concentrações de marcadores inflamatórios (PCR e IL-6) sugerindo efeito anti-inflamatório crônico, possivelmente dependente de ambos, mudanças na atividade física e dieta (39).

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Figura 7 – Componentes da síndrome metabólica e frequência de fatores de risco cardiovascular

 

6
PRESCREVENDO ATIVIDADE FÍSICA PARA INDIVÍDUOS COM DM2

Uma vez portador de DM2 ou de SM, exercitar-se assume papel ainda mais relevante no dia-a-dia, uma vez que passa a ser modalidade terapêutica dirigida a um de seus principais defeitos fisiopatogênicos, a RI. Porém, a prescrição do exercício requer análise do quadro individual, particularizando as limitações e riscos e identificando aquelas potencialmente capazes de trazer satisfação pessoal e os maiores benefícios.

A Associação Americana de Diabetes – ADA (40) periodicamente publica suas recomendações de atividade física para portadores de DM. O quadro 2 mostra a classificação segundo a intensidade, adotada pela ADA com base no relatório do Surgeon General (41).

 

 

Em se tratando do DM2 que atinge indivíduos em idade mais avançada, com diagnóstico clínico estabelecido anos após do início da doença e cujo risco cardiovascular é elevado, a avaliação prévia para rastreamento de complicações crônicas é fundamental. Está indicada a investigação de macroangiopatia e demais complicações que podem contraindicar certos tipos de atividade física. A ADA (42) propõe os meios para investigá-las e, considerando seus resultados, atividades físicas serão individualmente indicadas.

 

7
AVALIAÇÃO DA MACROANGIOPATIA

Deve ser realizada quando o indivíduo tiver DM2 há >10 anos ou DM1 >r 15 anos, ou na presença de complicações crônicas. Alterações eletrocardiográficas inespecíficas requerem testes adicionais como a cintilografia do miocárdio com radioisótopo. Indivíduos com coronariopatia estabelecida a avaliação da resposta ao exercício é obrigatória, a fim de conhecer a predisposição a arritmias e determinar seus limites.

Além do território coronariano, os membros inferiores devem ser examinados no planejamento do programa de exercício. A avaliação clínica da doença arterial periférica pode ser complementada por medidas de pressão com doppler (tornozelo e hálux). Sua presença pode não ser contraindicação absoluta à atividade física; porém, deve ser supervisionada.

 

8
AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA

Indivíduos com retinopatia proliferativa submetidos à atividade física extenuante podem desenvolver hemorragia vítrea ou descolamento de retina. Devem ser evitados particularmente exercícios de força que exijam manobra de Valsalva. Há propostas de estratificação do risco da atividade física em indivíduos segundo graus de retinopatia o que auxilia na adequação da prescrição.

Portadores de nefropatia clínica (macroproteinúricos) geralmente apresentam baixa capacidade para atividade física. Não existe razão para impedir atividades físicas leves ou moderadas a indivíduos com micro ou macroproteinúria, mas a ADA considera que estes devem ser desencorajados para as de alta intensidade, a menos que a pressão arterial seja cuidadosamente monitorada.

 

9
AVALIAÇÃO DE NEUROPATIAS

Redução da sensibilidade em membros inferiores, exercícios de impacto e repetitivos podem ocasionar ulceração ou mesmo fraturas. Dessa forma, são mandatórios testes de sensibilidade tátil, vibratória e de reflexos tendinosos. A insensibilidade ao monofilamento de 10g nos pés é indicativa de perda da sensação protetora contra traumas. Atividades físicas como longas caminhadas e corrida estão contraindicadas, podendo ser substituídas por natação ou bicicleta. A neuropatia autonômica pode limitar a capacidade física do indivíduo com DM, além de aumentar o risco de evento cardiovascular durante esta prática. As principais manifestações são taquicardia de repouso e hipotensão postural. Morte súbita e infarto do miocárdio silencioso têm sido atribuídos à neuropatia cardíaca. Hipotensão e hipertensão após exercício vigoroso ocorrem mais frequentemente em neuropatas. Para indivíduos com distúrbio da termoregulação, recomenda-se que evitem se exercitar em locais muito frios ou quentes e atentarem-se para hidratação adequada.

Indivíduos com DM apresentam condições clínicas diversas e, portanto, requerem distintos programas de atividade física que devem ser o mais benéfico e prazeroso possível. Para tanto, é essencial que estejam compensados, hidratados e adequadamente trajados.

 

10
TIPOS DE ATIVIDADE FÍSICA E SEUS BENEFÍCIOS NO DM2

A importância da combinação de atividades físicas aeróbias e exercícios de resistência a indivíduos com DM2 tem sido cada vez mais ressaltada (43,44). Ambos os tipos de atividade física são capazes de melhorar a sensibilidade à insulina e a hipertrofia da musculatura esquelética induzida pelos exercícios de resistência podem trazer benefícios adicionais inclusive a idosos, contribuindo para o equilíbrio e prevenindo quedas e fraturas comuns nesta faixa etária. Importante assinalar que foi demonstrado que o destreinamento de 3 meses reverte os benefícios do exercício sobre a RI (45).

Benefícios desta prática no metabolismo da glicose em geral envolvem atividade física com intensidade entre 50-80% da VO2 máx, 3 a 4 vezes por semana, com sessões de 30 a 60 minutos. São relatados decréscimos da ordem de 10 a 20% nos valores de HbA1c de indivíduos com DM2 (46). Efeitos favoráveis de exercícios de resistência sobre a sensibilidade à insulina são relatados mais comumente em indivíduos com DM1, mas também no DM2 nos quais a RI, avaliada pelo HOMA-IR, caiu em resposta tanto ao treinamento aeróbico como de resistência (47).

Atividades físicas com predomínio do metabolismo aeróbio, praticadas regularmente e combinadas com menor ingestão calórica, resultam em aumento no condicionamento cardiovascular e redução da adiposidade corporal, contribuindo para atenuação dos fatores de risco cardiovascular (48,49). Alguns estudos incluíram especificamente indivíduos com DM2, submetidos à concomitância de mudanças dietéticas e comportamentais, dificultando isolar os benefícios exclusivos da atividade física. De particular interesse são os resultados de redução preferencial da adiposidade intra-abdominal (31), mais intimamente associada às anormalidades metabólicas e à aterosclerose.

Comprovação de proteção da atividade física contra eventos cerebrovasculares foi obtida em indivíduos não-diabéticos, no Northern Manhattan Study (50) e no Reykjavic Study (51). No consenso da American Heart Association (49) sobre atividade física para indivíduos com DM encontra-se detalhamento para prescrição de tipos, frequência e intensidade de exercícios para os quais existe evidência 1A de benefícios cardioprotetores na literatura. O Quadro 3 resume os parâmetros da AHA Scientific Statement sobre exercício para indivíduos com DM: prescrição e  nível de evidência.

 

 

O indivíduo com DM2 agrega outros fatores de risco, especialmente hipertensão e dislipidemia, sendo que as 3 condições podem ser minimizadas pela prática regular de atividade física. Redução dos níveis pressóricos em resposta a programas prolongados de atividade física tem sido documentada indivíduos hipertensos sem e com DM (25). Atividade física regular tem se mostrado eficaz em elevar os níveis de HDL-c e reduzir os de triglicérides (49). A melhora do estado pró-inflamatório também concorre para atenuar o risco cardiovascular. Porém, possíveis benefícios da atividade física na fibrinólise em indivíduos com DM2 ainda não estão suficientemente comprovados.

Apesar da disponibilidade de estudos que comprovam melhora global do perfil de risco cardiovascular em indivíduos com DM, até recentemente não havia dados sobre possível redução na mortalidade decorrente de hábitos de vida saudável.

O LOOK AHEAD (52) examinou se intervenção intensiva no estilo de vida para perda de peso, comparada à educação habitual, reduziria morbidade e mortalidade cardiovascular em indivíduos obesos com DM2. O estudo foi interrompido após 9,6 anos de seguimento, concluindo que tal intervenção não foi eficaz em reduzir eventos cardiovasculares fatais ou não fatais.


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  51. Agnarsson U, Thorgeirsson G, Sigvaldason H, Sigfusson N. Effects of leisure-time physical activity and ventilatory function on risk for stroke in men: The Reykjavik Study. Ann Inter Med 130:987-90, 1999.
  52. The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 369:145-154, 2013.

 

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Dr. Augusto Pimazoni Netto

> Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

 

1
INTRODUÇÃO

Na prática clínica, a avaliação do controle glicêmico é feita através da utilização de dois recursos laboratoriais: os testes de glicemia e os testes de hemoglobina glicada (A1C), cada um com seu significado clínico específico e ambos considerados como recursos complementares para a correta avaliação do estado de controle glicêmico em pacientes diabéticos [1], como mostra a figura 1.

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Figura 1 – Testes Tradicionais para Avaliação do Controle Glicêmico

 

Os testes de glicemia refletem o nível glicêmico atual e instantâneo no momento exato do teste, enquanto que os testes de A1C refletem a glicemia média pregressa dos últimos 2 a 4 meses. Uma forma didática bastante simples para explicar aos pacientes os significados e as implicações dos testes de glicemia e dos testes de A1C é a comparação com os termos já bastante familiares aos pacientes que utilizam os serviços bancários: os testes de glicemia revelariam o "saldo atual" da conta bancária, ou seja, a quantidade exata de glicose sangüínea no momento do teste. Por outro lado, os testes de A1C revelariam o "saldo médio" da conta bancária durante os últimos 2 a 4 meses.

Os valores de correspondência entre os níveis de A1C e os respectivos níveis médios de glicemia durante os últimos 2 a 4 meses foram inicialmente determinados com base nos resultados do estudo DCCT [2]. Estudo conduzido mais recentemente reavaliou as correlações entre os níveis de A1C e os correspondentes níveis de glicemia média estimada [3], conforme mostra a tabela 1. Note-se, por exemplo, que um resultado de A1C = 7% corresponderia, pelos padrões dos estudos originais, a uma glicemia média de 170 mg/dL. Agora, de acordo com os novos parâmetros, esse mesmo nível de A1C = 7% corresponde, na realidade, a um nível de glicemia média estimada de 154 mg/dL.

 

 

Tanto os testes de glicemia como os de A1C são considerados testes tradicionais para a avaliação do controle glicêmico. Mais recentemente, desde o início de 2008, dois outros parâmetros de avaliação do controle glicêmico foram desenvolvidos e ainda têm uma penetração muito baixa entre os médicos que cuidam do diabetes, pelo fato de não estarem totalmente familiarizados com as vantagens desses novos parâmetros. São eles: a glicemia média estimada (GME) [3] e a variabilidade glicêmica, um importante fator que vem sendo considerado como um fator de risco isolado para as complicações do diabetes, independentemente dos valores elevados de glicemia média [4,5]. Assim, considerando os métodos tradicionais e os novos métodos para avaliação do controle glicêmico, agora são quatro parâmetros que podem ser utilizados para tal fim, como mostra a tabela 2.

 

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O Posicionamento Oficial da SBD sobre Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2: Algoritmo SBD 2014 definiu as metas sugeridas para caracterização do bom controle glicêmico pelos métodos tradicionais, as quais estão resumidas na tabela 3.

 

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2
CONCEITO E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA HEMOGLOBINA GLICADA

No decorrer dos anos ou das décadas, a hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de lesões orgânicas extensas e irreversíveis, afetando os olhos, os rins, os nervos, os vasos grandes e pequenos, assim como a coagulação sanguínea. Os níveis de glicose sanguínea persistentemente elevados são tóxicos ao organismo, através de três mecanismos diferentes: mediante a promoção da glicação de proteínas, através da hiperosmolaridade e por meio do aumento dos níveis de sorbitol dentro da célula. É através desse processo de glicação das proteínas que a glicose sangüínea se liga à molécula de hemoglobina [2], conforme mostra a figura 2.

 

Figura 2 – Molécula da Hemoglobina Mostrando a Glicação das Moléculas de Glicose

 

A quantidade de glicose ligada à hemoglobina é diretamente proporcional à concentração média de glicose no sangue. Uma vez que os eritrócitos têm um tempo de vida de aproximadamente 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada à hemoglobina pode fornecer uma avaliação do controle glicêmico médio no período de 60 a 120 dias antes do exame. Este é o propósito dos exames de hemoglobina glicada, sendo mais freqüente a avaliação da hemoglobina A1C (HbA1c) [2].

Tradicionalmente, a A1C tem sido considerada como representativa da média ponderada global das glicemias médias diárias (incluindo glicemias de jejum e pós-prandial) durante os últimos 2 a 4 meses. Na verdade, a glicação da hemoglobina ocorre ao longo de todo o período de vida do glóbulo vermelho, que é de aproximadamente 120 dias. Porém, dentro destes 120 dias, a glicemia recente é a que mais influencia o valor da A1C. De fato, os modelos teóricos e os estudos clínicos sugerem que um paciente em controle estável apresentará 50% de sua A1C formada no mês precedente ao exame, 25% no mês anterior a este e os 25% remanescentes no terceiro ou quarto meses antes do exame [2], como mostra a figura 3.

 

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Figura 3 – Impacto das Glicemias Mais Recentes versus as “Mais Antigas” sobre os Níveis de A1C

 

O impacto de qualquer variação significativa (em sentido ascendente ou descendente) na glicemia média será "diluído" dentro de três ou quatro meses, em termos de níveis de A1C. A glicemia mais recente causará o maior impacto nos níveis de A1C. Os exames de A1C deverão ser realizados regularmente em todos os pacientes com diabetes. Primeiramente, para documentar o grau de controle glicêmico em sua avaliação inicial, e subseqüentemente, como parte do atendimento contínuo do paciente[2].

 

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Para uma avaliação correta do resultado do teste de A1C é necessário conhecer a técnica laboratorial utilizada na realização do teste. Métodos laboratoriais distintos apresentam faixas de valores normais igualmente distintas. Em princípio, os laboratórios clínicos deveriam utilizar apenas os métodos laboratoriais certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), o qual analisa o desempenho do método analítico utilizado e verifica se uma determinada técnica laboratorial é ou não rastreável ao método utilizado durante o estudo DCCT. Esses métodos certificados pelo NGSP medem especificamente a fração de hemoglobina glicada definida como HbA1c, que é a fração que efetivamente está relacionada ao risco cardiovascular. Para esse grupo de testes certificados, a faixa de normalidade varia de 4% a 6% e a meta clínica definida é de um nível de A1C <6,5% ou <7%, conforme recomendações de diferentes sociedades médicas [2].

 

3
CONCEITO E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DOS TESTES DE GLICEMIA

Os testes de glicemia podem ser realizados por técnicas laboratoriais tradicionais por laboratórios clínicos ou então através da prática da automonitorização domiciliar que, quando realizada de forma racional, pode proporcionar uma visão bastante realista do nível do controle glicêmico durante todo o dia, o que pode ser conseguido através da realização de perfis glicêmicos de 6 pontos (3 testes pré-prandiais e 3 testes pós-prandiais, realizados 2 horas após as principais refeições). Para pacientes insulinizados recomenda-se a realização de mais um teste glicêmico durante a madrugada para a detecção de eventual hipoglicemia [7].

Em seu Posicionamento Oficial "Standards of Medical Care in Diabetes-2008", a American Diabetes Association considera a automonitorização glicêmica (AMG) como parte integrante do conjunto de intervenções e como componente essencial de uma efetiva estratégia terapêutica para o controle adequado do diabetes. Este procedimento permite ao paciente avaliar sua resposta individual à terapia, possibilitando também avaliar se as metas glicêmicas recomendadas estão sendo efetivamente atingidas. Os resultados da AMG podem ser úteis na prevenção da hipoglicemia, na detecção de hipo e hiperglicemias não sintomáticas e no ajuste da conduta terapêutica medicamentosa e não-medicamentosa, tanto para portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) como para os portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), variando apenas a frequência recomendada, a qual deve ser definida pelas necessidades individuais e pelas metas de cada paciente [1].

O papel da AMG nos cuidados com os portadores de diabetes foi extensamente avaliado por uma Conferência Global de Consenso, publicada como um suplemento do The American Journal of Medicine de setembro de 2005. De acordo com esse Consenso, a AMG é uma parte integral, porém subutilizada da estratégia integrada de gerenciamento da doença, tanto em portadores de DM-1 como de DM-2. As diretrizes sobre as frequências recomendadas e os horários para a realização dos testes de glicemia variam entre as associações internacionais de diabetes. Além disso, por falta de informações, os pacientes freqüentemente desconhecem as ações mais adequadas que deveriam tomar em resposta aos resultados da glicemia, obtidos através da AMG. O objetivo dessa Conferência Global de Consenso foi definir a AMG como uma ferramenta de auxílio para otimizar o controle glicêmico, complementando informações proporcionadas pela A1C, além de detectar excursões pós prandiais e padrões inaceitáveis de perfil glicêmico, ajudando os pacientes a avaliar a eficácia de suas ações de estilo de vida e de seu esquema terapêutico. A AMG também contribui para redução do risco de hipoglicemia e para a manutenção de uma boa qualidade de vida [8].

A importância da automonitorização no DM-1 é universalmente aceita. Por outro lado, tem sido contestada sua utilidade para a avaliação do controle no DM-2. Na verdade, a automonitorização também é fundamental para os portadores de DM-2, principalmente naqueles com tratamento insulínico. Não se deve discutir mais se essa prática é ou não é útil no DM-2 mas, sim, qual a freqüência de testes seria a mais recomendada e a mais racional para cada paciente em particular.

Ao definir o esquema de automonitorização da glicemia, deve-se ter em conta o grau de estabilidade ou de instabilidade da glicemia, bem como a condição clínica específica em que o paciente se encontra num determinado momento. As principais condições nas quais a frequência de testes deve ser ampliada estão descritas na tabela 4 [7].

 

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Uma vez obtido o controle glicêmico e após certificar-se de que o paciente já tem conhecimentos operacionais suficientes para gerenciar seu controle glicêmico, a frequência de testes de glicemia deve ser ajustada de acordo com três critérios principais: tipo de diabetes, esquema terapêutico utilizado e grau de estabilidade ou instabilidade do controle glicêmico, como mostra a tabela 5.

 

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4
CONCEITO E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE

A monitorização contínua da glicose (MCG) proporciona informações sobre a direção, a magnitude, a duração, a frequência e as causas das flutuações nos níveis de glicemia. Em comparação com a automonitorização glicêmica (AMG) convencional que engloba algumas determinações diárias e pontuais da glicemia, o sistema de MCG proporciona uma visão muito mais ampla dos níveis de glicose durante todo o dia, além de proporcionar informações sobre tendências de níveis glicêmicos que podem identificar e prevenir períodos de hipo ou hiperglicemia. Por outro lado, a AMG tem uma ampla indicação para uso freqüente e rotineiro pelo portador de diabetes, enquanto que a MCG tem suas indicações restritas a um grupo de condições clínicas especiais. As indicações clínicas para a realização do exame de MCG incluem situações que exigem uma informação detalhada sobre as flutuações da glicemia, as quais somente podem ser detectadas através da monitorização contínua [9].

O procedimento da MCG está indicado tanto para pacientes portadores de DM-1 ou DM-2, desde que seja devidamente caracterizada a necessidade médica de um perfil glicêmico completo, com a finalidade de identificar alterações significativas das flutuações glicêmicas ocorridas durante as 24 horas do dia. A tabela 6 mostra as principais indicações reconhecidas pela SBD para a realização da MCG, com base nas recomendações de Klonoff [9].

As principais indicações para a MCG estão resumidas na tabela 6.

 

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5
CONCEITO E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA GLICEMIA MÉDIA SEMANAL E DA VARIABILIDADE GLICÊMICA

Novos conceitos e métodos de avaliação do controle glicêmico estão sendo mais intensamente divulgados durante este ano de 2008. Estudo clínico recentemente publicado ressalta a importância da utilização do conceito de glicemia média, definindo as correlações matemáticas entre os níveis de hemoglobina glicada (A1C) e os níveis médios de glicemia, de tal forma a priorizar a utilização das médias glicêmicas em substituição aos valores de A1C [3].

Na prática clínica, há uma necessidade urgente do desenvolvimento de métodos confiáveis de fácil implementação e utilização e de baixo custo para a avaliação em curto prazo do controle glicêmico e da adequação da conduta terapêutica. Tais informações permitirão reorientar a definição de novas abordagens de tratamento com o objetivo maior de otimizar a terapêutica e combater a inércia clínica e seu impacto nocivo sobre a progressão das complicações crônicas do diabetes. Tanto a A1C como a frutosamina são métodos de avaliação de longo e médio prazos, respectivamente.

A utilização esporádica e não estruturada de testes de glicemia capilar não fornece os elementos necessários para a avaliação completa do estado glicêmico. Por outro lado, a realização de pelo menos 3 perfis glicêmicos diários de 6 ou 7 pontos (3 glicemias pré-prandiais + 3 glicemias pós-prandiais + 1 glicemia durante a madrugada para pacientes insulinizados) em cada semana permite estimar a Glicemia Média Semanal (GMS), viabilizando a avaliação do nível de controle glicêmico e da adequação da conduta terapêutica em curtíssimo prazo, quando esse método é utilizado em avaliações semanais durante o período de diagnóstico glicêmico e de ajustes terapêuticos.

Além disso, a glicemia média mostrou ser o melhor preditor de complicações macrovasculares no diabetes tipo 1 (DM1), em comparação com a A1C, sendo provavelmente a melhor maneira de se avaliar o risco cardiovascular [10]. Outros estudos em pacientes com DM1 confirmaram as correlações entre os níveis de A1C e os níveis médios de glicemia através de sistemas de monitorização contínua da glicose (CGMS) [11,12, 13].

Estudos mais recentes confirmam a importância da variabilidade glicêmica como um fator isolado de risco, uma vez que oscilações muito amplas da glicemia ao redor de um valor médio ativam o estresse oxidativo e promovem dano tissular. Aliás, a importância da variabilidade glicêmica pode ser maior que a importância dos níveis elevados de A1C na determinação do risco de complicações cardiovasculares no paciente diabético tipo 2 [4,5].

 

6
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS SOBRE A UTILIZAÇÃO DA GLICEMIA MÉDIA SEMANAL PARA A AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO

Uma nova abordagem intensiva de controle do diabetes foi desenvolvida pelo Grupo de Educação e Controle do Diabetes – Centro de Hipertensão e Metabologia Cardiovascular do Hospital do Rim da UNIFESP. Esse método é uma derivação da automonitorização domiciliar que avalia o controle glicêmico do paciente através da realização de 3 perfis glicêmicos de 6 ou 7 pontos por semana. Os pacientes são atendidos semanalmente por uma equipe interdisciplinar e recebem monitor de glicemia e tiras reagentes necessárias para a realização dos perfis glicêmicos. Os resultados das glicemias são baixados para um computador e, com o auxílio de um software específico, calcula-se a média e o desvio padrão dos resultados semanais. Os novos parâmetros utilizados por esse método incluem a Glicemia Média Semanal, a Variabilidade Glicêmica (desvio padrão) e a análise gráfica do perfil glicêmico. De posse dessas informações, a equipe de atendimento pode verificar várias informações de importância, as quais permitem um ajuste semanal da conduta terapêutica com base na GMS, nos padrões de glicemia apresentados pelos perfis glicêmicos e no desvio padrão obtido a partir dos resultados dos perfis glicêmicos [14].

A figura 4 mostra o gráfico de desempenho glicêmico de uma paciente que se recusava a receber tratamento insulínico e que, depois de devidamente convencida pela equipe de atendimento, concordou em ser insulinizada. O gráfico mostra que 3 semanas após o início do tratamento insulínico a paciente entrou em pleno controle glicêmico, assim definido quando são atingidos níveis de GMS abaixo de 150 mg/dL e desvio padrão abaixo de 50 mg/dL. Neste caso, o acompanhamento semanal com base nos parâmetros mencionados permitiu que atingíssemos uma perfeita adequação da conduta terapêutica às necessidades terapêuticas da paciente, em curtíssimo prazo (3 semanas), sem ter que aguardar a avaliação dos resultados dos testes de A1C, os quais demoram de 3 a 4 meses para manifestar a totalidade do efeito terapêutico da conduta adequada. 

 

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Figura 4 – Gráfico de desempenho glicêmico, mostrando normalização da glicemia e do desvio padrão 3 semanas após
o início da terapia insulínica. Redução da GMS de 342 mg/dL para 112 mg/dL e redução do desvio padrão
(expressão da variabilidade glicêmica) de 60 mg/dL para 25 mg/dL

 


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2008. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.
  2. Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – A1C. Posicionamento Oficial – 2004 – A Importância da Hemoglobina Glicada (A1C) para a Avaliação do Controle Glicêmico em Pacientes com Diabetes Mellitus: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. SBD, SBEM, ALAD, SBPC e FENAD. Abril de 2004.
  3. Nathan DM, et al. Translating the A1C Assay into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 2008;3:1-6.
  4. Monnie L. and Colette, C. Glycemic Variability – Should We And Can We Prevent It? Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S150-S154.
  5. Ceriello A., Esposito K., Piconi L., et al. Oscillating Glucose Is More Deleterious to Endothelial Function and Oxidative Stress Than Mean Glucose in Normal and Type 2 Diabetic Patients. Diabetes 2008;57:1349-1354.
  6. Sociedade Brasileira de Diabetes. Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2: Algoritmo SBD 2014. Posicionamento Oficial SBD nº 01/2014. Disponível em: http://www.diabetes.org.br. Acesso em 04 de junho de 2014.
  7. Pimazoni Netto A, Lerário AC, Minicucci W. e Turatti LA. Automonitorização Glicêmica e Monitorização Contínua da Glicose. Posicionamento Oficial SBD nº 1. Revista Brasileira de Medicina, Suplemento Especial nº 1, 2006.
  8. Bergenstal, RM et al. The Role of Self-Monitoring of Blood Glucose in the Care of People with Diabetes: Report of a Global Consensus Conference. The Amerian Journal of Medicine 2005;118(9A):1S-6S.
  9. Klonoff DC. Continuos Glucose Monitoring. Diabetes Care 2005;28:1231-1239.
  10. Kilpatrick ES, Rigby AS and Atkin SL. Mean Blood Glucose Compared With HbA1c in the Prediction of Cardiovascular Disease in Patients. Diabetologia 2008;51(2):365-371.
  11. Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group. Relationship of A1C to Glucose Concentrations in Children With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2008;1:381-385.
  12. Wolpert HA. The Nuts and Bolts of Achieving End Points With Real-Time Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 2):S146-S149.
  13. Nathan DM, Turgeon H and Regan S. Relationship Between Glycated Haemoglobin Levels and Mean Glucose Levels Over Time. Diabetologia 2007;50(11):2239-2244.
  14. Pimazoni-Netto A, Rodbard D and Zanella MT. Rapid Improvement of glycemic control in Type 2 Diabetes Using Weekly Intensive Multifactorial Interventions: Structured glucose Monitoring, Patient Education, and Adjustment of Therapy – A Randomizes Controlled Trial. Diabetes Technol Ther 2011;13(10):997-1004. Doi: 10.1089/dia.2011.0054.

 

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Dra. Fani Eta Korn Malerbi

> Doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo
> Professora Titular do Curso de Psicologia da Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

 

"Os fatores psicossociais são as influências mais importantes que afetam o cuidado e o tratamento do diabetes" - Delamater, 2007[1].

Um grande interesse na pesquisa de aspectos psicológicos do diabetes começou há cerca de 30 anos paralelamente ao fortalecimento da ideia de que controlar os níveis de glicemia deveria ser mais do que impedir episódios agudos de ameaça à vida. Há mais de duas décadas dispomos de amplas evidências de que a manutenção dos níveis glicêmicos dentro da amplitude normal é capaz de impedir a ocorrência das complicações crônicas do diabetes[2,3]. Além disso, as mudanças no estilo de vida têm se mostrado importantes como forma de prevenção do diabetes tipo 2, Diabetes Prevention Program[4].

Para manter os níveis glicêmicos dentro de uma amplitude normal, o paciente com diabetes precisa enfrentar uma série de desafios. Deve mudar seus hábitos de vida, gerenciar sua doença 24 horas/dia, executar várias tarefas diárias, como tomar medicamento (comprimidos orais e/ou injeção de insulina), cuidar da alimentação, praticar atividade física regularmente e monitorizar suas flutuações glicêmicas.

No caso do diabetes tipo 1, o tratamento atual requer múltiplas mensurações da glicemia capilar, várias injeções diárias de insulina ou administração de uma bomba de infusão de insulina, atenção constante ao que é comido e à atividade física praticada.

As novas abordagens terapêuticas para todos os tipos de diabetes exigem não apenas um maior envolvimento por parte dos pacientes, mas também das pessoas que lhes fornecem apoio social.

Sabe-se que um controle glicêmico pobre gera frustração e está associado com uma pobre qualidade de vida. Estudos que têm avaliado o emprego da bomba de infusão de insulina como parte do tratamento do diabetes verificaram que a obtenção de um controle mais preciso dos níveis glicêmicos está associada a uma melhora na qualidade de vida do paciente, uma redução do medo de hipoglicemiae e uma melhor adaptação ao diabetes[5]. Porém, o sucesso do tratamento deve ser medido não apenas pelos valores de glicemias dentro da amplitude normal, mas também pelos comportamentos apresentados na família, no grupo de amigos, na escola e no trabalho.

O número crescente de publicações enfocando os aspectos psicológicos no tratamento do diabetes atesta o reconhecimento da importância desses aspectos. Os livros editados por Barbara Anderson e Richard Rubin[6] e por Frank J Snoek e T Chas Skinner[7] e por Eliana M F Seidl e Maria Cristina O S Miyazaki[8], respectivamente nos EUA, na Europa e no Brasil, oferecem uma perspectiva da aplicação da Psicologia no cuidado do diabetes.

O objetivo deste capítulo é focalizar as questões envolvidas na adesão ao tratamento, enfatizar a importância da família para o autocuidado e apresentar algumas estratégias de intervenção comportamental no tratamento do diabetes.

 

1
ADESÃO AO TRATAMENTO

Embora a abordagem terapêutica moderna ofereça estratégias flexíveis de cuidado  do diabetes, baixas taxas de adesão ao tratamento e índices de controle glicêmico insuficiente têm sido consistentemente relatados[9,10].

A adesão ao tratamento do diabetes engloba muitos comportamentos diferentes. Sob a perspectiva comportamental, ao invés de classificar o indivíduo como aderente ou não, deve-se analisar o contexto no qual os comportamentos de autocuidado ocorrem ou deixam de ocorrer.

Pesquisas realizadas em vários países têm apontado que a adesão ao tratamento do diabetes é, em geral, pobre, especialmente no que se refere aos itens alimentação e exercícios físicos[11].

Os fatores associados à pobre adesão ao tratamento de diabetes podem ser classificados em três conjuntos principais: 1) características do tratamento; 2) comportamentos do paciente e 3) fatores sociais (Tabela 1).

 

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Características do tratamento do diabetes

O fato de o diabetes ser uma doença crônica e o seu controle requerer a apresentação de várias modalidades de vários comportamentos diferentes são os principais obstáculos à adesão ao tratamento. Ao receber o diagnóstico de diabetes, frequentemente a pessoa deve alterar seu estilo de vida, que é, talvez, a mudança de comportamento mais difícil de ser conseguida. O tratamento do diabetes interfere na rotina, choca-se com atividades sociais relacionadas com o comer e beber pode produzir efeitos colaterais e riscos associados (ganho de peso, hipoglicemia, etc.), tem um custo financeiro elevado e, além disso, a pessoa precisa gastar um tempo do seu dia-a-dia, cuidando-se.

É importante salientar que o bom controle do diabetes não depende exclusivamente da adesão ao tratamento e os resultados negativos eventualmente produzidos pela automonitorização podem punir o comportamento de medir a glicemia.

Comportamentos do paciente

A obtenção de informação sobre o diabetes e seu tratamento e a aquisição de habilidades específicas, tais como aquelas envolvidas na automonitorização da glicemia, na autoaplicação de injeções ou no manejo de uma bomba de infusão de insulina e na administração de situações que diferem da rotina constituem um pré-requisito para o autocuidado.

A forma como a pessoa enfrenta as dificuldades relacionadas ao diabetes também pode interferir na sua adesão ao tratamento. Por exemplo, se a pessoa esconder a sua condição, dificilmente poderá apresentar os comportamentos de autocuidado em público. Além disso, apenas se o indivíduo acreditar nos benefícios do tratamento e na possibilidade de controlar a sua doença envolver-se-á ativamente no seu tratamento.

Fatores sociais

Um dos principais fatores sociais associados à baixa adesão ao tratamento é a pobre comunicação entre o profissional da saúde e o paciente. A linguagem técnica de difícil compreensão, utilizada por muitos profissionais da saúde, e instruções demasiadamente genéricas fornecidas por estes impedem que a pessoa tenha clareza sobre quais são os comportamentos de autocuidado necessários. Além disso, um plano de tratamento terá maior probabilidade de ser incorporado na vida do indivíduo se uma discussão aberta esclarecer o sentido das várias tarefas requeridas.

A falta de apoio dentro e fora da família, a discriminação do portador de diabetes, sua exclusão do ambiente social e a comiseração são outros fatores associados com a pobre adesão ao tratamento.

 

2
IMPORTÂNCIA DA FAMÍLIA

O cuidado efetivo do diabetes requer um envolvimento de toda a família qualquer que seja a idade do paciente.

Quando o diabetes ocorre em crianças, os pais assumem toda a responsabilidade pelo tratamento. Com o tempo, a criança vai adquirindo condições de desempenhar um papel cada vez mais ativo no seu tratamento. A autonomia da criança depende mais da sua maturidade do que da idade cronológica. Quando há muita pressão para que os valores da glicemia sejam normais, frequentemente a pessoa omite os valores anormais ou "fabrica" bons resultados.

Após o diagnóstico do diabetes, frequentemente a vida familiar passa a girar em torno da doença, com um foco constante nos alimentos ingeridos, na monitorização dos níveis glicêmicos e na administração dos medicamentos.  Os pais frequentemente expressam a necessidade de vigiar constantemente seus filhos com o objetivo de detectar os episódios de hipoglicemia ou de hiperglicemia.

Alguns autores consideram que as relações familiares são a variável mais importante para predizer a adesão ao tratamento nos primeiros anos da doença. Quando há coesão, organização e apoio familiares há uma melhor adesão ao tratamento e um melhor controle metabólico em crianças, adolescentes e adultos com diabetes[12].

Famílias que não reconhecem o esforço dos pacientes, criticam em excesso os desvios, apresentam uma supervisão insuficiente dos comportamentos de crianças pequenas ou uma supervisão exagerada dos comportamentos de adolescentes contribuem para a ocorrência de uma pobre adesão[13].

Comentários críticos, hostilidade, envolvimento emocional exagerado e ansiedade apresentados por pais têm sido relacionados com um controle metabólico pobre de crianças e adolescentes portadores de diabetes[14].

Muitas vezes, observa-se a ocorrência de um ciclo vicioso: a falta de adesão principalmente em adolescentes gera um crítica por parte de seus pais, a qual, por sua vez, torna-se uma fonte adicional de conflitos que somada à crescente negatividade dos pais leva o jovem a piorar a sua adesão ao tratamento[15].

 

3
INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS

Muitas estratégias de intervenção dirigidas a portadores de diabetes, tais como grupos psicoeducacionais, acampamentos de férias, terapias individuais e familiares, têm sido desenvolvidas para melhorar a adesão ao tratamento, aumentar o repertório de habilidades sociais, ensinar estratégias de enfrentamento do estresse e melhorar a comunicação familiar.

É necessário esclarecer que as informações sobre o diabetes e seu tratamento são condição necessária, mas não suficiente, para a pessoa apresentar comportamentos apropriados de autocuidado. As intervenções mais eficazes são multifacetadas e incluem fornecimento de informações, modificação de comportamento e estratégias que tornam a pessoa capaz de administrar as situações associadas ao cuidado do diabetes.

Terapias comportamentais dirigidas ao sistema familiar têm sido avaliadas como eficazes não apenas para melhorar o relacionamento e a comunicação familiares, mas também para aumentar a adesão ao tratamento e melhorar o controle metabólico[16].

Vários programas educativos têm sido testados para aumentar a adesão a um ou a vários itens do tratamento. No nosso meio, Fechio e Malerbi[16] realizaram uma pesquisa com o objetivo de verificar se um programa de atividade física aumentaria a frequência de se exercitar em pacientes sedentários portadores de diabetes. Participaram 14 pessoas entre 36 e 70 anos de idade, a maioria com diabetes tipo 2. O programa empregou um sistema de pontos que eram trocados por artigos esportivos e itens de cuidado do diabetes para incentivar a participação nas aulas de atividade física. Além disso, para metade da amostra, os familiares também foram envolvidos no programa de atividade física. Os resultados indicaram que o envolvimento familiar contribuiu para a adesão ao programa de atividade física pelos portadores de diabetes, principalmente quando o familiar também participava da atividade física praticada pelo aluno. A intervenção também teve como efeito uma mudança no estilo de vida dos participantes, os quais aumentaram significativamente o tempo que gastavam em atividade física fora das aulas.

A autora tem empregado estratégias psicoeducacionais dirigidas a jovens portadores de diabetes e seus familiares na Associação de Diabetes Juvenil de São Paulo (ADJ Diabetes Brasil) desde 1997. Em sete encontros (uma hora e meia de duração) são fornecidas informações a respeito do diabetes e do seu tratamento, são discutidas as dificuldades de integração do paciente na família e no grupo de amigos e incentiva-se a troca de experiências dos problemas cotidianos relacionados ao diabetes com ênfase nas possíveis soluções. Com as crianças, são desenvolvidas atividades lúdicas sempre relacionadas ao diabetes. Com os adolescentes, as atividades consistem de discussão em grupo, relato de vivências e uso de dramatizações de situações sociais que possibilitam a aquisição de novos comportamentos de ajustamento. Com os pais, enfatiza-se a importância do apoio familiar no tratamento do diabetes.

 

Uma avaliação sistemática da eficácia dessas estratégias envolveu o emprego de três questionários dirigidos a 30 familiares antes e depois da intervenção. Dezesseis familiares participaram dos grupos psicoeducativos e 14 familiares constituíram o grupo de controle. Os resultados mostraram que a intervenção foi capaz principalmente de melhorar o nível de informação sobre o diabetes e fortalecer o apoio dos pais sobre os comportamentos de autocuidado de seus filhos[17].

Compartilhar as experiências com outras pessoas auxilia pacientes e familiares no enfrentamento do diabetes. Após participarem de programas psicoeducativos, portadores e familiares passam a aceitar melhor o diabetes, aumentam a adesão ao tratamento e melhoram sua qualidade de vida.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Delamater A.M.  ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Psychological care of children and adolescents with  diabetes. Pediatric  Diabetes 2007;8:1-9.
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  10. Vimalavathini R, Agarwal SM, Gitaniali B: Educational program for patientswith type-1 diabetes mellitus receiving free monthly supplies of insulinimproves knowledge and attitude, but not adherence. Int J Diabetes DevCtries 2008 ;28–
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  18. Malerbi F.E.K. Ajustamento emocional à doença por pais de crianças e adolescentes portadores de diabetes. Psicologia Revista 2005;14(1):75-108.

 

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Dra. Celeste Elvira Viggiano

> Nutricionista clínica especializada em diabetes
> Mestre em Saúde Pública

 

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Dra. Gisele Rossi Goveia

> Nutricionista especialista em Nutrição Clínica
> Diretora da Preventa Consultoria e Ação em Saúde

 

1
INFLUÊNCIA DE FATORES ALIMENTARES NA INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2

O consumo contínuo ao longo da vida de dietas ricas em colesterol e gorduras, em especial, ácidos graxos saturados (SFA) e trans, está associado à fatores de inflamação, resistência à insulina e altas concentrações séricas da fração LDL-c.

Evidências também apontam que o consumo cronico de dietas com alto índice glicêmico, com predominância de carboidratos de rápida absorção, contribua para o aumento da incidência de obesidade e diabetes tipo 2 (DM2), através do incremento da lipogênese, dos níveis circulantes de ácidos graxos livres, do glucagon, do hormônio de crescimento e da epinefrina, ao mesmo tempo reduzindo os níveis de leptina e aumentando a ingestão alimentar, resultando em intolerância à glicose, resistência à insulina e incremento dos níveis de biomarcadores inflamatórios.

Parece a sacarose e outros açúcares, como a frutose, influenciam o perfil lipídico, tendo um papel importante para aumento do risco cardiovascular, porque reduzem a fração HDL-c e elevam os níveis de triacilgliceróis, aumentando a lipogênese de novo em nível hepático, a formação de lipoproteínas de baixa densidade e diminuindo o clearance periférico de lipídios.

Estudos mostraram que o consumo de frutose pode promover acúmulo de adiposidade visceral ou deposição de gordura ectópica. Os açucares de adição na forma de xaropes e não aqueles naturalmente presentes nos alimentos, como em frutas, é que tenham ação deletéria, pela alta concentração em que são oferecidos em refrigerantes e doces. Alto consumo de bebidas adoçadas, como refrigerantes e sucos artificiais, podem aumentar a glicemia e insulinemia rápida e dramaticamente, por contribuírem para uma alta carga glicêmica da dieta.

Metanálise incluindo 19.431 participantes, com base em três estudos de coorte prospectivos, avaliou o consumo de bebidas adoçadas e relação com síndrome metabólica (SM). Os dados mostram uma ligação clara entre o consumo destas bebidas e risco para SM. Os participantes na categoria mais alta de consumo tiveram um risco 20% maior de desenvolver a síndrome, do que aqueles na categoria mais baixa. Em relação ao DM2, com base em dados de oito estudos de coorte prospectivos, incluindo 310.819 participantes, aqueles indivíduos na categoria mais elevada de ingestão de bebidas adoçadas, tiveram um risco 26% maior de desenvolver DM2 do que os participantes que estavam na mais baixa. Ainda se salienta que o processo de caramelização de bebidas tipo cola, gera produtos finais de glicação avançada, relacionados às complicações tardias do diabetes (DM).

Alimentação saudável e equilibrada associada à vida ativa pode colaborar para a prevenção de obesidade, DM2, hipertensão arterial (HA) e doença arterial coronariana (DAC).

 

2
CICLOS DA VIDA

Crianças e adolescentes

O cuidado nutricional deve ser iniciado, sempre que possível, ao diagnóstico do DM na criança e adolescente, partindo da avaliação e diagnóstico nutricional, seguidos da orientação do plano dietético, que deve considerar faixa etária, fase de crescimento, hábitos culturais, necessidades cognitivas e psicossociais.

Vale enfatizar que as diretrizes estabelecidas pelas sociedades científicas nacionais e internacionais, alertam que o objetivo da intervenção nutricional nesta fase da vida é manter crescimento e desenvolvimento adequados e posteriormente adequar o controle glicêmico. Os parâmetros de adequação para curvas de crescimento ponderoestatural são os mesmos utilizados para a população não diabética, ou seja crescimento e desenvolvimento são avaliados  por meio de medidas antropométricas de peso e estatura em relação a idade e sexo, associadas ao estágio de desenvolvimento puberal.

As necessidades de energia e nutrientes para crianças e adolescentes com DM são semelhantes àquelas estabelecidas para indivíduos da mesma faixa etária. Entretanto, vale relembrar que as necessidades energéticas mudam com a idade, atividade física,  taxa de crescimento, o que justifica a reavaliação constante do plano nutricional prescrito.

Segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2013-2014, ingestão de carboidratos deve ser entre 45% e 60% do valor energético total (VET); em relação as fibras, deve haver oferta adequada e suficiente, com incentivo ao consumo diário de hortaliças, leguminosas e frutas; as necessidades de proteínas variam de acordo com a fase de crescimento e desenvolvimento; os lipídeos devem contribuir de forma a completar a necessidade energética da criança e adolescente e  semelhante ao recomendado para os adultos, devem evitar o consumo excessivo de gorduras, sobretudo de ácidos graxos saturados e trans, por serem altamente aterogênicos e também por estar evidenciado que o DM aumenta o risco cardiovascular já nas fases mais precoces da vida. O consumo de alimentos fontes de ácido graxo linolêico, como leite integral e óleos vegetais, devem ser incentivados por contribuirem para o desenvolvimento do sistema nervoso central.

Quanto a vitaminas e minerais, a recomendação é semelhante aquela indicada para população não DM,  respeitando  faixa etária e sexo, sendo de maior importância o cálcio, fósforo, ferro e zinco e as vitaminas A, C e D, em função do crescimento e desenvolvimento.

Com as diversas opções de esquemas terapêuticos atualmente disponíveis, torna-se possível desenhar um plano dietético que se adapte à rotina diária das crianças e adolescentes, respeitando as escolhas alimentares, prática de atividade, minimizando risco de hipoglicemias e hiperglicemias. Contudo, ainda é importante reforçar que a ingestão alimentar diária seja disciplinada e fracionada, sendo prioritário para os indivíduos em terapia insulínica integrar o esquema terapêutico ao seu estilo de vida.

Para aqueles em terapia insulínica tradicional, com doses fixas de insulina, se deve orientar quanto à importância de respeitar quantidades (gramas ou número de substituições), de carboidratos/refeição e horário das mesmas, abordado no Módulo 3, Capítulo 6.

Planos alimentares individualizados, associados a esquemas insulínicos intensivos, tipo basal/ bolus, podem fornecer flexibilidade às crianças e adolescentes em relação aos horários das refeições, bem como em situações de variação de apetite e prática de atividade física. Neste sentido, o total de carboidrato das refeições é o determinante principal das doses de insulina e do bolus alimentar, e, a razão insulina/carboidrato pode ser um importante instrumento para nortear os ajustes das doses do insulina às refeições, utilizando o nível avançado da Contagem de Carboidratos, conforme já descrito anteriormente.

O aumento global da obesidade tem contribuído para o surgimento do DM2 na infância, uma condição séria que exige abordagem nutricional voltada aos fatores de risco cardiovascular e melhora  da captação celular de glicose. As recomendações nutricionais devem considerar necessidades de cada faixa etária, com foco na manutenção ou obtenção de peso adequado para idade e estatura. O cuidado nutricional no DM 2 deve priorizar a mudança do estilo de vida, por meio do incentivo à redução no consumo de alimentos com alta concentração de açúcar, bebidas açucaradas e de gorduras saturadas, trans e colesterol, bem como aumento  da oferta de cereais integrais, leguminosas, hortaliças e frutas frescas e oleaginosas. Este cuidado deve estar aliado ao estímulo da atividade física, brincadeiras que promovam maior movimentação, redução de tempo com atividades recreativas sedentárias, como assisitir TV e jogar videogames.

A alimentação balanceada com predomínio de alimentos naturais, oferece maior oferta de fibras solúveis que interferem na resposta glicêmica pós prandial e na resistência à insulina.

O processo de educação nutricional deve envolver a criança, adolescente e família, utilizando técnicas que favoreçam a compreensão quanto importância da alimentação saudável, a desmistificação sobre possíveis práticas alimentares errôneas, bem como o aprendizado do efeito dos alimentos sobre os níveis de glicose sanguínea e outros marcadores do controle metabólico. As famílias, crianças e adolescentes necessitam de educação e apoio contínuo, aprimorando conhecimentos e habilidades que devem ser avaliadas regularmente a fim de promover autoindependência no futuro.

É imperativo que haja ações políticas e sociais para melhorar a qualidade dos alimentos comercializados, tendo a saúde como foco, bem como incentivar e possibilitar o acesso da população aos hábitos saudáveis para uma vida plena.

Gestantes

A oferta de energia deve estar baseada no Índice de Massa Corporal ou Quetelet (IMC) , frequência e intensidade de exercícios físicos, padrão de crescimento fetal e busca de ganho de peso adequado, baseado em ganho semanal em torno de 300g a 400g a partir do segundo trimestre de gestação para mulheres com IMC pré-gestacional na faixa de eutrofia (IMC 18,5 a 24,9kg/m2) perfazendo ganho total de 11,5kg a 16kg. Naquelas em obesidade pré-concepção (IMC > 30kg/m2) é seguro ganho final entre 5 a 9kg.

Distribuição energética recomendada é de 40% a 55% de carboidratos, na gestação a utilização do conceito de carga glicêmica é importante no sentido de permitir curva glicêmica pós-prandial menos acentuada com melhor efeito para a saúde do feto e da gestante; 15%  a 20% de proteínas (mínimo de 1,1g/kg/dia) e 30% a 40% de gorduras. O consumo de fibras segue as recomendações para a população com DM, com a vantagem de melhorar o trânsito intestinal, não sendo necessária a suplementação de fibras, quando não há anormalidade.

Suplementação deácido fólico desde o período pré-concepcional até o fechamento do tubo neural é recomendado para todas as gestantes inclusive para aquelas que têm DM. Quando detectada a presença de deficiências nutricionais, pode haver suplementação de outras vitaminas e sais minerais.

Os adoçantes artificiais sucralose, aspartame e acessulfame-K são seguros e podem ser utilizados com moderação, mas bebidas alcoólicas são contra-indicadas durante a gestação.

O plano alimentar individual deve ser planejado e distribuído ao longo do dia, com o objetivo de evitar episódios de hiperglicemia, hipoglicemia ou cetose.

Para aquelas em uso de insulina, as doses e horários de administração devem estar adequados à oferta de nutrientes, em especial aos macronutrientes.

Em geral, é necessário fracionar a ingestão alimentar em três refeições maiores e três pequenas. Uma refeição noturna, antes de deitar, é fundamental e deve conter 25g de carboidratos complexos associados a proteínas e gorduras, com o propósito de evitar hipoglicemia durante a madrugada.

Na presença de DM na gestação é primordial a prescrição nutricional individualizada de forma a atender às necessidades nutricionais da gestante e do feto mantendo controle metabólico.

Idosos

Envelhecimento promove alterações anatômicas e fisiológicas progressivas acarretando reduções na capacidade funcional de diversos sistemas, o que afeta o estado nutricional e a saúde do idoso.

Dentre as mudanças fisiológicas que afetam o estado nutricional estão a redução do metabolismo basal, a desproporção entre reserva adiposa e muscular, perda progressiva da massa óssea, alterações na percepção sensorial, na digestão, absorção e excreção de nutrientes e menor sensibilidade à sede. O declínio de mais de 15% do gasto metabólico basal em decorrência da redução do tecido adiposo marrom, de células musculares metabolicamente ativas e redução ou resistência às substâncias anabólicas, contribuem também para alterações relevantes do estado nutricional.

Com o declínio do nível sérico de testosterona, androgênios adrenais, GH e IGF-1 há diminuição da síntese protéica. Parece haver aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias, IL-1, IL-6 e TNF-alfa que estimulam perda de aminoácidos e incremento da quebra de proteínas das fibras musculares, resultando em perda importante da massa muscular. Todo este processo de redução da massa muscular esquelética se constitui do processo de sarcopenia que contribui para a inabilidade física e aumento do risco de quedas e fraturas. Esta redução da massa magra  também contribui para diminuir a sensibilidade à insulina, prejudicando a captação, armazenamento e utilização de glicose pelos tecidos periféricos.

O músculo esquelético é o alvo principal da ação da insulina que promove anabolismo na presença de concentrações normais ou elevadas de aminoácidos. Estudo duplo-cego mostrou que a suplementação de aminoácidos essenciais em idosos portadores de sarcopenia durante dezoito meses, promoveu aumento significante no total de massa magra e em outros compartimentos corporais. A glicemia e a insulinemia de jejum e HOMA-IR reduziram também significativamente durante a suplementação com aminoácidos. Houve redução do TNF-alfa, aumento significante de IGF-1 e da relação IGF-1 e TNF-alfa, sugerindo que maior oferta de aminoácidos essenciais para idosos, pode aumentar a massa corporal magra, a sensibilidade à insulina e a disponibilidade de IGF-1, favorecendo a síntese protéica.

Distrofia nutricional contribui para morbimortalidade. Para avaliar o estado nutricional são necessários diversos parâmetros avaliados de forma isolada ou associada. Em idosos, deve-se considerar, o isolamento social, a solidão, as doenças crônicas, as incapacidades e as alterações fisiológicas próprias do envelhecimento e as mudanças corpóreas já discorridas, o que justifica a busca de diagnóstico nutricional precoce e abrangente, visando à melhor qualidade de vida.

Alguns parâmetros antropométricos podem estimar ou mesmo determinar essas alterações. A avaliação antropométrica é o método mais utilizado para a avaliação do estado nutricional e pode estimar ou determinar as alterações nutricionais. Apresenta vantagens por apresentar baixo custo, técnicas não invasivas e seguras, necessitar de equipamento portátil, ter boa exatidão, identificando distrofias nutricionais e mudanças de curto prazo nas reservas corporais.

As medidas antropométricas para predizer a quantidade de tecido adiposo e muscular, recomendadas na avaliação nutricional do idoso são: peso, estatura, circunferência do braço (CB), dobra cutânea do tríceps (DCT), dobra cutânea subescapular (DCSE), circunferência de cintura e circunferência da panturrilha (CP), é essencial considerar também a velocidade de perda de peso involuntária (VPP).

Recomendamos a utilização dos critérios de interpretação definidos pelo estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento.

A Miniavaliação Nutricional (MAN) é preconizada como instrumento de triagem para idosos, por ser simples, não invasivo, de fácil aplicabilidade, com especificidade de 98,0%, sensibilidade de 96,0% e boa reprodutividade.

As alterações fisiológicas já descritas podem afetar a ingestão alimentar ou torná-la seletiva, portanto, todos os esforços devem ser direcionados a melhorar o consumo e as escolhas alimentares, atendendo às recomendações nutricionais para a faixa etária. Proporcionar ao idoso alimentação saudável, suficiente e prazerosa, com alimentos de boa palatabilidade, consistência adequada às condições de mastigação e deglutição, ambiente harmonioso para as refeições e respeito às suas escolhas alimentares.

Nesta faixa etária se aplicam as recomendações da terapia nutricional em DM:prescrição nutricional individualizada respeitando o diagnóstico nutricional, hábitos alimentares e sócio-culturais, condições clínicas do momento, presença de complicações crônicas, nível de controle glicêmico e uso de fármacos. Não há evidências que suportem necessidades nutricionais específicas na presença de DM, assim as recomendações nutricionais seguem àquelas para idosos não diabéticos. Ressaltamos que alto consumo de fibras na dieta pode afetar os hábitos alimentares, a palatabilidade e absorção de minerais e não há evidências de que o alto consumo possa trazer mais vantagens no controle glicêmico ou nos níveis séricos de lípides.

Havendo controle glicêmico inadequado em médio e longo prazo ocorre catabolismo protéico aumentado intensificando o processo de sarcopenia e aumentando a possibilidade de desidratação, é então necessário monitorar as reservas protéicas corporais com frequencia e incrementar o consumo protéico, quando necessário.

A deficiência de micronutrientes em idosos pode estar presente e a prescrição de plano alimentar adequado e suficiente, baseado em guias alimentares, é ainda de importância maior para estes indivíduos.

A suplementação nutricional deve ser indicada na desnutrição ou no risco nutricional; com ingestão oral inferior a 75% da oferta alimentar; na disfagia; em  catabolismo acentuado e/ou perda de peso involuntária superior a 5% em três meses ou maior que 10% em seis meses.

Recomenda-se ajustar o fracionamento das refeições à ação dos medicamentos e à atividade física. Idosos têm maior risco de hipoglicemias, devido às alterações fisiológicas próprias do envelhecimento, portanto, é fundamental que sejam orientados a seguir horários de refeições e não omitir ou reduzir o consumo dos alimentos prescritos no seu plano alimentar.

 

3
ALIMENTOS FUNCIONAIS EM DIABETES

Desde a década de 1980 quando o governo japonês incentivou a pesquisa de alimentos saudáveis para uma população onde crescia o número de idosos, diversos estudos têm sido conduzidos na área de nutrição em busca de soluções para prevenção e tratamento de diversas doenças.

Em DM postula-se que determinados alimentos possam beneficiar o controle glicêmico e de lípides séricos, porém não há ainda evidências conclusivas dos efeitos isolados destes alimentos, mas podem participar da conduta nutricional, trazendo benefícios adicionais.

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Edulcorantes

Edulcorantes ou adoçantes são aditivos alimentares com poder de dulçor superior à sacarose, podem ser classificados de diversas maneiras, geralmente com base em sua origem e valor calórico. No Brasil, são classificados de acordo com sua origem, em naturais, fazem parte deste grupo a frutose, polióis (sorbitol, manitol, isomalte, maltitol, lactitol e xilitol) e esteviosídeo ou artificiais, como o acesulfame K, sacarina, ciclamato, neotame, sucralose e aspartame.

Para todos os edulcorantes existem limites máximos de uso em alimentos, a Ingestão Diária Aceitável (IDA), estabelecidos pela ANVISA, baseado em recomendações do Joint FAO/WHO Expert Commitee on Food Additives (JECFA), orgão que avalia estudos de segurança para o consumo  diário, sem oferecer risco à saúde, durante toda a vida.

Pensando em potencializar o poder de dulçor, reduzir quantidades utilizadas de cada edulcorante e sabor resídual, as indústrias combinam adoçantes na elaboração de diversos produtos.

Tem sido evidenciado que os adoçantes não nutritivos, classificados em nosso país como artificiais, não produzem efeito na glicemia, no entanto, os produtos que os contêm podem afetar a glicemia com base em outros ingredientes contidos na composição. Em relação aos adoçantes naturais, como polióis, deve se considerar o seu potencial efeito laxativo, dependendo da sensibilidade individual e fase da vida; em relação a frutose a American Diabetes Association recomenda o consumo de ocorrência natural (frutas), pelo seu potencial em alterar o perfil metabólico, principalmente em  DM2, quando consumida em altas concentrações.

O aspartame não deve ser indicado em indivíduos com deficiência da enzima hepática hidroxilase de fenilalanina, responsável pela conversão da fenilalanina em tirosina, pois este acúmulo ocasiona potencial efeito tóxico para o tecido cerebral.

Os adoçantes são normalmente indicados para substituição da sacarose, com a finalidade de reduzir o teor de carboidratos de algumas refeições, minimizar hiperglicemia e redução calórica. No entanto, sabe-se que estes não desempenham papel fundamental no controle do DM, como os antidiabéticos orais e insulinas.

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Embora esteja comprovado científicamente que a sacarose não eleve mais a glicemia do que quantidades isocalóricas de amido, o crescimento da obesidade; a preocupação constante das pessoas com DM em respeitar os teores de carboidratos do plano alimentar, ou ainda para aqueles que optam por não consumir sacarose, a indicação de adoçantes pode ser um aspecto favorável, sobretudo  no aspecto social.

Todos estes adoçantes foram submetidos à rigorosa análise, mostrando-se seguros, quando consumidos pelo público em geral, incluindo pessoas com DM e mulheres durante a gestação, quando a IDA é respeitada.

Bebidas alcoólicas

O consumo de álcool pode colocar as pessoas com DM em risco aumentado de hipoglicemia aguda e/ ou a  longo prazo, especialmente aqueles em uso de insulina ou secretagogos.

A ingestão de etanol em associação a uma refeição, incluindo carboidratos, pode inicialmente elevar os níveis glicêmicos e insulinêmicos em indivíduos com DM2.

As recomendações para o consumo de álcool em indivíduos com DM são as mesmas que para a população em geral. Desta forma, devem limitar sua ingestão a uma dose ou menos por dia para mulheres e duas ou menos para homens. Entende-se por uma dose, 150 mL de vinho ou 360 mL de cerveja ou 45 mL de destilados, medida equivalente em média a 15g de etanol. Vale destacar que a ingestão de bebidas alcóolicas deve sempre estar acompanhada de alimentos, preferencialmente carboidratos, sendo necessário em alguns casos, ajuste na dose de insulina.

A ingestão excessiva de álcool (>30 g/dia) está associada a alteração da homeostase glicêmica, elevação da resistência à insulina e pressão arterial, podendo também ser fator de risco para acidente vascular cerebral. Na população geral, o consumo maior que 03 doses/dia é associado a elevação na incidência de DM em 43%, além  do risco aumentado para distúrbios metabólicos, ganho de peso, declínio cognitivo com  a idade e perda da saúde óssea.

A abstenção do álcool deve ser orientada para indivíduos com história de alcoolismo, dependência, mulheres durante a gravidez e pessoas com doença hepática, pancreatite, neuropatia avançada e hipertrigliceridemia grave, em virtude dos seus efeitos deletérios. Não há recomendação específica de consumo máximo diário de etanol em idosos portadores de DM.

 

4
NA OCORRÊNCIA DE HIPOGLICEMIA

Todos os indivíduos com DM devem ser orientados a identificar, tratar e prevenir a hipoglicemia.

O tratamento nutricional da hipoglicemia quando o indivíduo está consciente, recomenda o consumo de 15g de glicose a partir de 01 sachet de glicose ou de alimentos fontes de carboidratos: 01 colher (sopa) de açúcar branco ou 03 balas macias ou 150 mL suco laranja ou refrigerante comum por conterem glicose prontamente disponível.  Parece que a resposta glicêmica aguda se correlaciona melhor com o teor de glicose do que com o conteúdo de carboidrato do alimento. Parte-se do princípio que 15g deste nutriente elevam aproximadamente 50mg/dL da glicemia.

Após 15 minutos da ingestão do carboidrato, o indivíduo deverá monitorar a glicemia, para confirmar a elevação dos níveis glicêmicos ou repetir a operação, se necessário.

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É imperativo que os profissionais de saúde estimulem as pessoas com DM a monitorar a glicemia frequentemente, pois esta ferramenta auxilia o paciente e equipe na compreensão da real necessidade de ajustes da terapia, minimizando riscos de hipoglicemias futuras.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Barbosa AR; Souza JMP; Lebrão ML; Marucci MFN. Anthropometry of elderly residents in the city of São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública 2005;v.21;n.06, p.1929-38.
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  7. Viggiano CE. Cuidados Nutricionais in Endocrinologia Geriátrica. Moreira RO et all. São Paulo. SP. AC Farmacêutica, 2012.

 

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Dra. Celeste Elvira Viggiano

> Nutricionista clínica especializada em diabetes
> Mestre em Saúde Pública

 

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Dra. Gisele Rossi Goveia

> Nutricionista especialista em Nutrição Clínica
> Diretora da Preventa Consultoria e Ação em Saúde

 

1
INTRODUÇÃO

No decorrer do século XX, a terapia nutricional do diabetes melito (DM) sofreu alterações importantes. Antes de 1921 a recomendação nutricional baseava-se em dieta restrita em energia e carboidratos, denominada de "regime de fome" ou "inanição", conduta que tinha o objetivo de manter níveis glicêmicos menores para reduzir morbidade e mortalidade dos pacientes diebéticos. Naquele momento o conhecimento sobre a doença e da resposta metabólica aos nutrientes energéticos ainda era precário, acreditava-se que a restrição alimentar permitiria melhor controle da doença, entretanto, esta conduta agravava ainda mais o quadro disglicêmico. 

A partir de 1922, quando a perspectiva de sobrevida foi aumentada devido ao surgimento da insulina exógena e da ampliação que se seguiu do conhecimento sobre a doença, a Associação Americana de Diabetes (ADA) estabeleceu o aporte de 20% das calorias totais/dia em carboidratos, 10% em proteínas e 70% em gorduras, sem determinar a oferta dos demais nutrientes, o que favorecia o desenvolvimento de dislipidemias e possíveis complicações macrovasculares.

No decorrer do tempo a conduta nutricional passa a ter redução da oferta de gordura para 40%, elevando-se as proteínas para 20% e os carboidratos para 40%, por duas décadas essa conduta nutricional foi adotada pela maioria das sociedades científicas de diversos países. Quando em 1971 a associação americana preconizou 45% de carboidratos e 35% de gorduras, permanecendo as proteínas no mesmo nível, ainda neste momento não se contemplava de maneira adequada e suficiente as recomendações de micronutrientes.

Após os resultados obtidos nos estudos acerca da resposta glicêmica pós-prandial de alimentos contendo carboidratos, verificou-se que indivíduos com diabetes podem ter boa tolerância aos carboidratos a depender da sua biodisponibilidade, sendo, portanto, recomendada uma dieta nutricionalmente equilibrada, baseada no aporte suficiente de macronutrientes e micronutrientes à exemplo das recomendações para a população saudável, com o objetivo de obter nutrição adequada e melhor controle metabólico. Essa dieta então se compunha de 50% a 60% de carboidratos, 12% a 20% de proteínas e 30% de gorduras, já com a preocupação de reduzir o risco coronariano, recomendou-se reduzir ácidos graxos saturados a 10% do total de energia/dia e o colesterol dietético a valores < 300 mg ao dia.

Já no início do século 21 a dieta baseia-se em níveis de evidência científica nas recomendações nutricionais para DM e desde então tem norteado a conduta nutricional adotada pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

 

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CONDUTA NUTRICIONAL

A conduta nutricional preconizada atualmente para portadores de DM 1 e 2, pré-diabéticos e diabetes gestacional (DMG), baseia-se em alimentação variada e equilibrada que atenda às necessidades nutricionais, porém com foco na manutenção/obtenção de peso saudável, glicemias estáveis no jejum e nos períodos pós-prandiais, hemoglobina glicada A1c de acordo com as metas recomendadas pela SBD, controle dos lípides séricos e da pressão arterial e prevenção de complicações de curto e médio prazos, reportando que a quantidade de cada alimento consumido é fundamental para obter o controle metabólico e satisfazer as necessidades de cada grupo de nutrientes.

Não há dieta padrão e sim conduta nutricional que orienta a prescrição individualizada. No DM é preponderante que a dieta seja prescrita através de cardápio variado por substitutos alimentares, de forma a atender às necessidades nutricionais em quantidade e qualidade de nutrientes, adaptado a condições clínicas, estilo de vida, nível de atividade física, uso de fármacos e sua interação com alimentos, hábitos culturais e restrições alimentares de qualquer origem. Neste sentido, é fundamental que o profissional tenha amplos conhecimentos sobre composição e tecnologia de alimentos e fundamentalmente sobre técnica dietética para prescrição nutricional segura, adequada e oportuna. Em qualquer situação, o portador de DM deve receber orientação quanto às quantidades de cada alimento consumido, de forma a contemplar as recomendações nutricionais. De nada vale o controle da ingestão de carboidratos se outros nutrientes estão em desequilíbrio.

Para estabelecer as necessidades nutricionais do indivíduo, o primeiro passo é realizar uma avaliação nutricional detalhada, incluindo antropometria com avaliação da proporção entre massa magra e adiposa, determinação do índice de massa corporal ou Quetelet (IMC) e circunferência abdominal; avaliação de consumo alimentar e exames bioquímicos complementares. Indivíduos com DM mal controlado podem apresentar redução da reserva protéica e carências de vitaminas e minerais, mesmo em excesso de peso.

O plano alimentar deve fornecer um valor energético total (VET) compatível com a obtenção e/ou a manutenção de peso corporal desejável, para obesos, deve haver redução energética com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 kg a 1 kg/semana, dietas com valor energético inferior a 800 kcal não são recomendadas por não serem efetivas para a redução de peso e não contemplarem recomendações nutricionais. A perda de peso moderada melhora a resistência à insulina e a glicemia em curto prazo, com efeitos positivos nos níveis séricos de lípides e da pressão arterial.

A composição nutricional do cardápio deve contemplar as necessidades nutricionais e de energia. Segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2013-2014, ingestão de carboidratos deve ser entre 45% e 60% do valor energético total (VET), monitorados através de quantidades fixas por refeição, quando em uso de antidiabéticos orais e/ou doses constantes de insulina e por contagem de carboidratos, quando em insulinização intensiva, há evidencias que adequadas concentrações de carboidratos melhoram a sensibilidade à insulina. A sacarose não aumenta a glicemia mais do que quantidades isocalóricas de amido, podendo ser inserida no plano alimentar em até 10% do VET. Quando utilizada deve substituir outra fonte de carboidrato, mas se adicionada, recomenda-se ajuste da prescrição de fármacos (insulina e/ou antidiabéticos orais).

Alimentos integrais fontes de amido são importantes fontes de fibras, vitaminas e minerais e colaboram para a saciedade e bem estar, observa-se melhor resposta glicêmica pós-prandial em dietas com maior consumo de cereais integrais, por apresentarem menor índice glicêmico.

Índice glicêmico (IG) refere-se à velocidade em que o alimento é digerido e absorvido no trato digestório no período pós-prandial. O IG de alimentos é testado e expresso em valores percentuais relativos à curva de absorção da glicose ou do pão branco, utilizando-se a mesma quantidade de outros carboidratos em diversos alimentos testados e classificados de acordo com seu potencial em aumentar a glicemia.

Já o conceito de carga glicêmica (CG)mede o impacto glicêmico da dieta. A CG considera a quantidade ingerida do alimento na refeição e seu respectivo IG, a partir da equação:CG = IG x teor CHO disponível na porção/100. A tabela 1 apresenta a classificação dos alimentos segundo IG e CG.

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A origem do alimento, clima, solo, forma de preparo, tempo de cozimento, teor de gorduras, proteínas, fibras, temperatura e pH da refeição são fatores que influenciam a resposta glicêmica. A aplicação clínica em DM é ainda controversa, pois apesar de reduzirem a hiperglicemia pós-prandial, a dieta de baixo IG não traz melhoras efetivas no controle glicêmico, o que não justifica seu uso como estratégia primária para estabelecer o plano alimentar. Mas, o conhecimento dos conceitos de IG e CG, viabilizam melhor avaliação da glicemia pós-prandial e planejamento da dieta, quando se busca respostas pós-prandiais mais aceitáveis em menor espaço de tempo como ocorre na gestação com DM.

As fibras alimentares exercem influência na glicemia pós-prandial e na média glicêmica, na redução dos níveis de marcadores inflamatórios e na disfunção endotelial já nos dez primeiros dias de uso com redução de níveis de lipoproteínas aterogênicas e de triacilgliceróis.

Sistematicamente são classificadas em fibras solúveis e insolúveis, com propriedades e benefícios diversos. As primeiras são benéficas para o metabolismo dos lipídios e da glicose e as insolúveis para a saciedade, controle de peso e função intestinal.  Recomendação de consumo é 20 gramas de fibras ou14 gramas/1.000 Kcal/dia a partir de hortaliças, frutas, leguminosas e cereais integrais, não sendo necessária suplementação.

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Aminoácidos também estimulam a secreção de insulina na presença de glicose e a ingestão diária deve se dar entre 15% a 20% do VET. Quando não houver bom controle metabólico, a necessidade protéica pode ser maior do que o preconizado, em razão da mobilização da reserva protéica para gerar energia. Porém, não é recomendado o consumo de dietas com alto teor protéico e baixo de carboidratos, considerando que não há evidências suficientes para recomendar seu uso em portadores de DM, mesmo que para redução de peso.

A oferta deve provir principalmente de alimentos protéicos com baixo teor de gorduras saturadas.

As ilhotas pancreáticas expressam lípase lipoproteica e receptores para lipoproteínas. As células beta são responsivas aos ácidos graxos dietéticos, comportando-se de forma diversa de acordo com o tipo e possivelmente a quantidade de ácido graxo presente na dieta. Os ácidos graxos saturados (SFA) induzem maior síntese e secreção de insulina do que os ácidos graxos monoinsaturados (MUFA). No pós-prandial tardio, os SFA promovem aumento mais acentuado de ácidos graxos livres circulantes e da resistência periférica à insulina do que MUFA. A exposição prolongada e crônica das ilhotas pancreáticas ao ácido palmítico (SFA) prejudica a secreção de insulina estimulada pela glicose, levando gradual e progressivamente à deterioração da habilidade da célula beta em secretar insulina. Este ácido graxo reduz a transcrição do gene que codifica a insulina e induz apoptose de células beta.

Já o ácido oléico (MUFA) protege as células beta, atenuando o efeito pró-apoptótico do ácido palmítico por mecanismos ainda desconhecidos, o que sugere que a resposta insulinêmica elevada no pós-prandial pode melhorar progressivamente com o aumento de MUFA e redução de SFA na dieta diária.

O DM2 favorece aumento dos níveis circulantes da fração LDL-c oxidada que mimetiza os efeitos dos SFA, prejudicando a função da célula beta e ao contrário, alguns subtipos da fração HDL-c, auxiliam os MUFA a manterem a homeostase glicêmica, melhorando a função destas células, da captação muscular de glicose e também da função endotelial.

Podemos então considerar que a ingestão de gordura e a qualidade dos ácidos graxos consumidos ao longo do tempo relacionam-se à sensibilidade insulínica.

Menos de 10% do VET deve ser oferecido por SFA e aqueles indivíduos com fração LDL-c > 100 mg/dL podem se beneficiar reduzindo a ingestão a menos de 7% do VET. O consumo de ácidos graxos poliinsaturados deve ser de aproximadamente 10% do VET. A série ômega-3 pode ser benéfica em especial no tratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com DM2, modular a resposta inflamatória e reduzir resistência à insulina, recomenda-se duas ou mais porções de peixe/semana e o uso de óleo de soja ou canola diariamente na proporção de 500 mg/dia para prevenção primária e 1 g/dia para prevenção secundária.

É aconselhável aumentar a quantidade de MUFA na hipertrigliceridemia ou quando fração HDL-c inferior ao desejável, reduzindo, nesse caso, a oferta de carboidratos.

O baixo consumo de gordura total em valores inferiores a 15% do VET pode diminuir a fração HDL-c e aumentar a glicemia, insulinemia e triacilgliceróis.

Os ácidos graxos trans reduzem a fração HDL-c eelevam a fração LDL-c e triacilgliceróis, seu consumo não deve exceder 2g/dia. A dieta ocidental é rica em gordura hidrogenada, sua maior fonte. Esta gordura está presente nas margarinas duras e nos alimentos industrializados como sorvetes, chocolates, panificação, salgados tipo chips, molhos para salada e cremes. A redução destes alimentos no consumo diário já favorece os níveis de lípides sanguíneos.

A ingestão de colesterol deve ser < 300 mg/dia e quando fração LDL-c > 100 mg/dL, recomenda-se reduzir para < 200 mg/dia. As recomendações nutricionais de lípideos alimentares para portadores de DM1 e DM2 são as mesmas que para indivíduos com doença cardiovascular por apresentarem o mesmo nível de risco cardiovascular.

Esteróis de plantas e ésteres de estanol bloqueiam a absorção intestinal de colesterol biliar e dietético e o consumo de 2 g/dia destes componentes em portadores de DM, reduz os níveis de colesterol total e fração LDL-c.

Embora a descompensação do DM esteja frequentemente associada à deficiência de micronutrientes, não existe atualmente evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação em pessoas com ou sem DM, na ausência de uma deficiência subjacente. Tal fato reforça a importância da orientação nutricional para buscar exigências diárias de vitaminas e minerais a partir de fontes naturais, por meio de um cardápio equilibrado, variado e colorido.

A deficiência de vitamina D é evidente em pessoas com DM mal controlado e os efeitos positivos da suplementação seriam a secreção e sensibilidade à insulina bem como a redução do estado inflamatório. Todavia, está claramente documentado pelas sociedades internacionais e pela SBD que não há evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação de vitaminas em indivíduos que não apresentam deficiência.

Em relação aos minerais, as deficiências são mais evidenciadas no metabolismo do zinco e do magnésio, essas alterações parecem estar associadas à progressão da doença e complicações. Contudo, não há evidência suficiente para apoiar o uso rotineiro de micronutrientes como o cromo, magnésio e outros antioxidantes, para melhorar o controle glicêmico de pessoas com DM.

A suplementação de micronutrientes não deve ser prática rotineira; para alguns grupos de pessoas, como os idosos, gestantes ou lactantes, vegetarianos e aqueles em dietas de restrição calórica, a necessidade de suplementação pode ser necessária e deve ser avaliada individualmente.

De forma a contemplar as recomendações nutricionais e aspectos clínicos da doença, incluindo a prevenção secundária, alguns padrões dietéticos têm sido recomendados, dentre eles a Pirâmide Alimentar para a População Brasileira e organismos internacionais preconizam o padrão Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), que oferece equilíbrio alimentar e auxilia na prevenção da doença cardiovascular. Caracteriza-se por:

  • Alimentos com baixo teor de gordura SFA, trans,colesterol e gordura total
  • Utilizar óleos vegetais com predominância de ácidos graxos insaturados e reduzir a adição de gorduras no preparo de refeições
  • Recomendar 4 a 5 porções/semana de oleaginosas de forma a aumentar a oferta de MUFA
  • Contemplar 2 a 3 porções/dia de laticínios desnatados ou semidesnatados
  • Garantir 8 a 10 porções/dia de frutas e hortaliças  
  • Dar preferência aos cereais integrais e seus produtos como pão, cereais e massa
  • Preconizar 2 porções/dia de leguminosas, de forma a aumentar a oferta de fibras e reduzir o impacto glicêmico das refeições
  • Moderar a adição de sal aos alimentos e evitar molhos e caldos prontos e produtos industrializados altamente processados, comumente ricos em sódio
  • Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com açúcar

É comprovado que a Ingestão de carboidratos e insulina disponíveis são os principais determinantes dos níveis de glicose pós-prandial. Sendo assim, gerenciar este macronutriente, parece ser uma estratégia importante para alcançar o controle glicêmico. Neste sentido, tem sido evidenciado que indivíduos somente em terapia nutricional ou em uso de antidiabéticos orais ou ainda em esquema insulínico com doses fixas de insulina, o teor de carboidratos das refeições deve ser distribuído de forma consistente dia a dia, onde a quantidade de carboidratos definida em cada refeição deve ser respeitada.

Os indivíduos em esquema insulínico com múltiplas doses ou em sistema de infusão contínua de insulina, as doses de insulina pré-prandiais devem ser ajustadas de acordo com o consumo de carboidratos definidos em cada refeição, utilizando o nível avançado da Contagem de Carboidratos.  Está estratégia nutricional pode ser implementada através da educação nutricional global e orientação sobre a interpretação do diário de glicemia.

A monitoração da glicemia é uma ferramenta essencial, pois as excursões glicêmicas são potentes ativadores do estresse oxidativo, um dos principais contribuintes para as complicações vasculares. Sendo assim as recomendações nutricionais atuais, reforçam a importância de intervenções que minimizem a hiperglicemia pós-prandial, através do prévio conhecimento da glicemia e da resposta glicêmica dos alimentos quando a glicemia é avaliada antes e 2 horas após início das refeições.

No final da década de 90 a monitoração contínua da glicose abriu um novo mundo de oportunidades para avaliar a resposta glicêmica dos alimentos, refeições, atividade física, medicamentos, estresse e outras situações do cotidiano. Atualmente o monitoramento de glicose em tempo real fornece leituras mostrando a variabilidade glicêmica à cada poucos minutos durante o dia e a noite, oferecendo feedback imediato à equipe e as pessoas com DM,  possibilitando  ajustes  da  terapia como um todo.

O plano alimentar diário deve ser fracionado para favorecer glicemias mais estáveis nas 24 horas do dia, em várias refeições de pequeno porte, distribuídas dentro de um intervalo regular de tempo. Considerar sempre as três refeições principais, café da manhã, almoço e jantar e lanches intermediários, de acordo com ação e dose da medicação em uso, prática de atividade física e estilo de vida. Portadores de DM em uso de antidiabéticos orais e doses fixas de insulina obtém maior benefício com o fracionamento que aqueles em uso de múltiplas doses de insulina.

Quanto à forma de preparo dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor e hortaliças cruas.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. Azadbakht, L.,  Mirmiran P; Esmailizadeh A, et al. Beneficial effects of a Dietary Approaches to Stop Hypertension eating plan on features of the metabolic syndrome. Diabetes Care,  2005
  2. BalkEM et al. Effect. Diabetes Care 2007;30:21542163
  3. Crapo PA, Reaven G, Olefsky J. Postprandial plasma-glucose and insulin responses to different  complex carboydrates. Diab, 1977;  26: 1178-83.
  4. Dietary Reference Intakes (DRIs): Recommended Intakes for Individuals.Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, The National Academy of Sciences, 2001.
  5. Goveia GR; Bruno L; Pascali PM. Contagem de Carboidratos & Monitorização – 101 Respostas. Preventa, 2003
  6. Jenkins DJA, Wolever TMS, Taylor RH, et al. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrates exchange. Am J Clin Nutr, 1981; 34: 362-6.
  7. JordeR, FigenschauY. Supplementation with cholecalciferol does not improve glycaemic control in diabetic subjects with normal serum 25-hydroxyvitamin D levels. Eur J Nutr 2009;48:349354
  8. Medical Nutrition Therapy. Standards of Medical Care inDiabetes . Diabetes Care January 2014
  9. Philippi ST (Org.). Pirâmide dos alimentos: fundamentos básicos da nutrição.
  10. Rodríguez-MoránM, Guerrero-RomeroF. Oral magnesium supplementation improves insulin sensitivity and metabolic control in type 2 diabetic subjects: a randomized double-blind controlled trial. Diabetes Care 2003;26:11471152
  11. Sheard NF et al. Dietary Carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 27:2266-2271,2004
  12. Sociedade Brasileira de Diabetes. Princípios para orientação nutricional a pacientes com Diabetes Mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, AC Farmacêutica, Itapevi. SP 18-40, 2013/2014
  13. Viggiano, CE. Diabete Melito in Guia de nutrição: clínica no adulto Lilian Cuppari. 3ª. Ed. Barueri. SP: Manole, 2014

 

graca-maria

Psic. Graça Maria de Carvalho Camara

> Especialista em Educação em Saúde – CEDESS – UNIFESP
> Consultora para Projetos de Educação em Saúde
> Coordenadora do Departamento de Educação da Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD
> Membro do Conselho Consultivo da Associação de Diabetes Brasil- ADJ

 

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Dra. Adriana Costa e Forti

> Doutora em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo
> Diretora e Fundadora do Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão do Ceará
> Professora Adjunta da Universidade Federal do Ceará

 

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INTRODUÇÃO

Em 1918 Elliott P. Joslin afirmava que "o paciente educado fica melhor", mas, a educação em diabetes passou a ser considerada importante para o manejo clínico dos indivíduos com essa patologia só a partir da década de 1930, quando se obteve resultados dos primeiros trabalhos neste "campo", realizados no "Joslin Diabetes Center" em Boston nos EUA (1).

Mais recentemente as Associações Americanas de Diabetes – ADA e de Educadores em Diabetes- AAED (2) definiram um Protocolo Nacional de Educação em Diabetes utilizado nos EUA.

A IDF – Federação Internacional de Diabetes (3) também vem publicando protocolos internacionais que reconhecem a educação como parte integral do cuidado com diabetes, envolvendo interativamente a pessoa com diabetes e o educador. Esses protocolos definem todo o processo educativo com relação à estrutura (documentação, missão, metas, comitês de planejamento e de revisões sistematizadas, perfil do coordenador e do educador), à definição da população alvo e suas necessidades, aos recursos necessários, ao processo educativo, aos indicadores e processos de avaliação e ao currículo básico para a formação do educador (4). Esse currículo básico tem como objetivo promover uma educação de qualidade, baseada em evidências, adaptável às diversas regiões, com utilização de instrumentos pedagógicos adequados e inovadores.

Ainda com relação ao reconhecimento da importância da educação no processo de controle do diabetes, a OPAS - Organização Pan-americana de Saude publicou em 2012 um caderno intitulado "Melhorias dos Cuidados Crônicos por meio das Redes de Atenção à Saúde" onde sugere um Modelo de Cuidados Crônicos – MCC utilizado com êxito, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento e que pressupõe a atenção às doenças crônicas não transmissíveis com base na orientação, na equidade com a participação do individuo, família e comunidade, que fomente a preparação de recursos humanos na atenção às doenças crônicas e à qualidade de vida. Reconhece o papel central do usuário no manejo de sua própria saúde por meio de programas de autocuidado (5).

No Brasil muito tem sido feito em prol de educar as pessoas com diabetes por inúmeras Associações de pacientes, Centros de Diabetes ligados a Instituições de Ensino, à rede pública e privada, mas muito ainda há a avançar considerando o tamanho do nosso país e a diversidade cultural que é nossa característica.

A partir de 2008, a Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD, sociedade científica, se uniu em parceria com a ADJ Diabetes Brasil, entidade representante de pessoas com diabetes e seus familiares, para buscar o apoio da Federação Internacional de Diabetes – IDF, na implementação do Projeto Educando Educadores com a proposta de qualificar profissionais e garantir o uso da Educação em Diabetes como ferramenta principal do acompanhamento do diabetes no Brasil, por toda a equipe de saúde envolvida, tanto na rede pública como privada (6,7).

Todas as instituições aqui citadas entendem que a Educação em Diabetes deve ser considerada e incorporada durante todo o processo do acompanhamento dos pacientes, visando garantir o controle do diabetes e de suas complicações e não se restringir às pessoas com diabetes, mas sim envolver a todos, incluindo os profissionais de saúde, os gestores dos serviços, os familiares, e toda a comunidade.

 

2
O PROCESSO DA EDUCAÇÃO EM DIABETES

É preciso compreender que o processo da Educação em Diabetes não pode ser de responsabilidade de apenas um dos profissionais do serviço e, sim incorporado e utilizado por toda a equipe profissional responsável pelo acompanhamento das pessoas com diabetes desde o primeiro contato com estas. Neste contato inicial é que são identificadas as condições gerais da pessoa bem como a fase do diagnóstico em que se encontra, as informações que já têm sobre a doença, seu perfil sociocultural, sua forma de enfrentar a situação apresentada bem como o contexto em que se encontra.

O Objetivo principal deste processo é que seu portador, familiares e/ou cuidadores assimilem conhecimentos e técnicas, desenvolvam habilidades, atitudes e comportamentos para o manejo do diabetes, melhorando a qualidade de vida e evitando e/ou adiando as complicações.

As etapas a serem seguidas para a garantia deste objetivo devem ser definidas, em conjunto entre a pessoa com diabetes e equipe de saúde, de forma individualizada considerando-se diferentes fatores bem como deve ser acompanhada e revista periodicamente.

 

 

Sugere-se que objetivos específicos sejam estabelecidos e que estratégias sejam traçadas para o alcance de cada um deles.

Principais Objetivos Específicos a Serem Alcançados pelas Pessoas Submetidas ao Processo de Educação em Diabetes Indicados pela IDF  

  • Incorporar hábitos saudáveis de alimentação e atividade física
  • Compreender a ação dos medicamentos e da insulina
  • Monitorar a glicemia
  • Manusear e fazer aplicação da insulina adequada
  • Tomar as medicações regularmente
  • Desenvolver comportamentos para evitar o risco de complicações agudas (hipo e hiperglicemia) e crônicas (retinopatias, nefropatias e outras)
  • Resolver problemas (corrigindo adequadamente as hipo e hiperglicemias)
  • Manter equilíbrio emocional para conviver bem com o diabetes.

O processo de Educação em Diabetes deve ocorrer em todos os contatos entre a pessoa com diabetes e os profissionais da equipe de saúde. Recomenda-se protocolos de atendimento que incluam avaliações regulares dos comportamentos de autocuidado para os quais cada pessoa foi orientada além de acompanhamento das metas de controle previamente estabelecidas entre paciente e equipe.

Além deste processo individualizado também podem ocorrer atividades grupais devidamente planejadas e organizadas em situações mais formais visando o alcance de um ou mais objetivos específicos dos citados acima, para tal a IDF recomenda cuidados com relação à:

  • Estrutura organizacional – com suporte geral da instituição onde esta ocorrerá, com relação ao apoio para a realização da atividade, ao espaço necessário, equipe disponível, equipamentos e materiais em geral;
  • Condições de área física - espaço adequado com relação ao número de educandos, arejado, sem ruídos e que garanta a execução das atividades planejadas;
  • Educadores – a equipe envolvida no processo bem preparada, motivada e atualizada;
  • Processo educativo – uso de técnicas educativas, além das tradicionais didáticas e expositivas utilizem mais intervenções interativas e de estimulando a participação e a colaboração do paciente;
  • Conteúdo programático – definido a partir da análise das necessidades do educando identificadas bem como as especificidades culturais da comunidade ao qual se destina (4);
  • Processo de avaliação - essencial para acompanhar os resultados alcançados no trabalho educativo, deve ser planejada junto com a elaboração do programa, permite descobrir se cada um dos objetivos educacionais foi atingido, determinar a qualidade dos educadores, a adequação das técnicas utilizadas se os indicadores metabólicos foram alcançados, e outros definidos no planejamento da atividade educativa;
  • Educando – deverá adquirir conhecimentos sobre o diabetes, cuidados e tratamento, desenvolver habilidades e técnicas especificas, saber tomar decisões responsáveis e de autocuidado, desenvolver atitudes que proporcione melhoria do seu estado metabólico e da sua qualidade de vida reduzindo e/ou prevenindo complicações.

A Equipe Multiprofissional

Os educadores em diabetes são profissionais de saúde (enfermeiras, nutricionistas, médicos, assistentes sociais, farmacêuticos e outros) treinados em educação em diabetes.

O Educador em Diabetes Deve Manter o Foco no Paciente

Neste sentido, a capacitação desses profissionais requer muito mais do que o conhecimento técnico da doença. É preciso estimular a atualização constante desse conhecimento e o desenvolvimento de habilidades para lidar com os diferentes tipos de pacientes, com seus hábitos de vida, necessidades e dificuldades.

O "cuidar" efetivo e adequado da pessoa com uma doença crônica implica em estimular a busca pelo conhecimento sobre a doença, apoiar na sua aceitação e fornecer instrumentos que desenvolvam habilidades para o auto cuidado. Portanto, a prática educacional deve ter componentes de cuidados clínicos, de educação, de promoção à saúde, de aconselhamento, de administração e de pesquisa.

Estudos indicam que instrutores sem treinamento especializado em diabetes, em intervenções comportamentais, em pedagogia, em estímulo a desenvolvimento de habilidades e em práticas de auto manejo, não conseguem bons resultados na mudança de comportamento dos pacientes. Daí a importância da atualização constante dos profissionais em estratégias de educação em diabetes e em intervenções comportamentais além da sua qualificação básica.

Um Trabalho em Equipe é Essencial no Processo Educativo

mod-3-cap-5-imagem-1-bO processo educativo deve acontecer de forma contínua na relação entre todos os profissionais, pacientes, familiares e acompanhantes, por isso o trabalho em equipe é essencial para a integração do educando com os educadores.

A equipe é o resultado da soma das características de cada um dos seus membros e, sua interação é fator determinante para o sucesso ou insucesso das suas intervenções.

A equipe multiprofissional pode ser constituída de duas formas: aquela onde os profissionais de saúde exercem suas funções de forma isolada, cada um em sua área de atuação, que não mantém uma estratégia educacional integrada e efetiva (figura 1) e aquela onde há uma atuação conjunta dos profissionais nas diversas áreas de atuação, proporcionando uma intervenção diagnóstica, educacional e terapêutica de caráter integrado, em que o responsável de cada área avalia as condições e necessidades de cada paciente e discute as intervenções necessárias com os outros profissionais (figura 2). Quando um grupo é genuinamente interdisciplinar, até as intervenções de terapêutica farmacológica são debatidas por todos os profissionais envolvidos o que facilita definição de objetivos e a linguagem comum da equipe fazendo com que cada um seja responsável, individualmente, pelo sucesso ou insucesso das intervenções adotadas. Para que esta interdisciplinaridade seja efetiva é importante que os profissionais se organizem com reuniões de planejamento e avaliação, com troca de informações e experiências, sempre respeitando, reconhecendo e incorporando a experiência individual dentro de um processo colaborativo e integrado (8).

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Figura 1 – Equipe Multidisciplinar: abordagens isoladas nas áreas de atuação

 

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Figura 2 – Equipe Interdisciplinar: abordagens integradas nas áreas de atuação

 

Entendemos que, apesar desta forma de trabalho interprofissional ser a mais adequada, possa haver coesão no trabalho mesmo que o serviço não disponibilize de uma equipe completa, e que cada profissional estabeleça uma forma de diálogo e troca de informações através do paciente como membro da equipe. Cada equipe deve criar suas próprias estratégias de comunicação em prol dos objetivos comuns estabelecidos para o controle do diabetes de cada paciente. Mas é importante que todos procurem utilizar a mesma linguagem e mantenham o envolvimento do paciente nas decisões e encaminhamentos e compartilhem informações.

O diabetes, por ser uma doença crônica, tem forte relação com as mudanças de estilo de vida, portanto educar pessoas com diabetes deve ser um processo ativo através do qual estas aprendam sobre o diabetes para sua sobrevivência e melhora da qualidade de vida, a partir de suas necessidades, discutindo os problemas do seu dia a dia, e colocando em prática novas habilidades. Por isso é fundamental no processo de aprendizagem dar independência ao paciente para tomar decisões efetivas no seu auto cuidado com a possibilidade de recorrer ao sistema de saúde ou ao profissional de referência, quando necessário. A equipe interprofissional precisa estar preparada para esta importante missão.

A Associação Americana de Educadores em Diabetes (AAED) em suas publicações sempre reforça a importância do autocuidado. Vários softweres tem sido desenvolvidos para facilitar a comunicação e a interpretação dos dados do paciente entre a equipe interdisciplinar (9).

Alguns fatores podem servir de barreira à educação como demonstram alguns estudos: níveis altos de A1C, idade mais avançada, sexo masculino, baixo nível de alfabetização, algum grau de incapacidade (diminuição da visão, por exemplo), etc. Por isso sugere-se que as intervenções educacionais da equipe e/ou profissional devam considerar os diferentes fatores citados além de obstáculos demográficos, socioeconômicos, culturais, para garantia de melhores resultados (2).

A intervenção educativa tem trazido por si só resultados expressivos na queda dos valores de A1C. Uma análise de 31 estudos sobre o impacto da educação, em um seguimento em curto prazo de pacientes com DM tipo 2, mostrou uma queda de 0,76% nos valores de A1C e concluiu que o tempo de contato entre o participante e educador foi um fator primordial nos resultados. Uma diminuição de 1% nos valores de glicohemoglobina ocorreu para cada adicional 23,6 horas de contacto (3).

Para facilitar e garantir o uso da educação em Diabetes como parte do tratamento, a Associação Americana de Educadores em Diabetes (AADE) (10) desenvolveu pesquisa sobre comportamentos de autocuidado e a partir desta definiu sete comportamentos que devem ser praticados pelos pacientes com diabetes após um trabalho educativo efetivo, são eles:

  • Comendo saudavelmente
  • Fazendo Atividade Física
  • Vigiando as taxas
  • Tomando os medicamentos
  • Encontrando soluções
  • Reduzindo os riscos
  • Adaptando-se saudavelmente

Para disseminar esta prática da educação em diabetes em equipe interprofissional e, como já citado acima, o Projeto Educando Educadores vem acontecendo no Brasil desde 2008 com a proposta de Qualificar Profissionais de Saúde em Educação em Diabetes. O diferencial deste Projeto é o de preparar em todas as regiões profissionais de todas as formações de saúde que atuam nos diferentes serviços públicos e privados, ONGs e demais instituições de saúde para a prática da educação em equipe e, estimulando o desenvolvimento de projetos educativos que, além de preparar as pessoas com diabetes também envolvam os demais profissionais e criem assim a prática do trabalho em equipe.

Foram realizadas 25 edições de um Curso, com 40 horas em período integral, que conta com discussão de casos, oficinas práticas e elaboração final de projeto a ser implantado em cada local de origem de seus alunos.

A Programação é embasada nos Standards da IDF (2) e os 7 comportamentos da AAED (10), estimula desenvolvimentos de instrumentos educativos pelos próprios participantes de acordo com as necessidades de cada serviço e região, mas ainda sugere alguns como os desenvolvidos pela equipe de educadores que ministram o Curso e os Mapas de Conversação desenvolvidos pela IDF e adaptados e traduzidos para o Brasil (13).

Estas edições aconteceram com a seguinte distribuição:

  • 2008: São Caetano - SP/ Rio de Janeiro – RJ / Brasília – DF
  • 2009: Fortaleza – CE / Belém – PA / Recife – PE / Curitiba – PR / Belo Horizonte – MG
  • 2010: São Paulo – SP / São Luiz – MA/Goiânia – GO/Vitória – ES / Porto Alegre – RS
  • 2011: Santos – SP / Ribeirão Preto – SP / Campinas – SP / Bauru – SP
  • 2012: São Paulo – SP (2) /Juiz de Fora – MG / Salvador-BA / Florianópolis-SC
  • 2013: São Paulo – SP (2) /São José do Rio Preto – SP

Foram qualificados nas edições 1.049 profissionais, que representaram 26 estados brasileiros, sendo em torno 60% provenientes da área pública e demais das áreas privadas e ONGs.

Estes profissionais que estão distribuídos em sua maioria entre médicos, nutricionistas e enfermeiros tiverem também representantes em todos os grupos de farmacêuticos, assistentes sociais, psicólogos, odontólogos, educadores físicos, e outros.

Foram produzidos, avaliados por equipe responsável pelo Curso e aprovados 578 projetos educativos, que tem sido apresentados e premiados durante os Congressos da SBD (12).

Programas similares para qualificação de profissionais em Educação em Diabetes estarão sendo desenvolvidos de 2014 a 2016 em regiões mais remotas, onde fica mais difícil o acesso onde a SBD conseguiu apoio da World Diabetes Foundation – WDF.

Está sendo desenvolvida modalidade em EAD em parceria entre ADJ e SBD com a proposta de estimular a continuidade dos projetos desenvolvidos bem como a qualificação e atualização de profissionais, com Projeto Piloto já em 2014.

 

3
CONCLUSÃO

Educar em diabetes é um processo ativo e contínuo através do qual profissionais, pacientes e familiares aprendem sobre o diabetes para a sobrevivência e melhoria da qualidade de vida.

O processo de educação deve ser integrado às intervenções clínicas e envolver todos os membros da equipe de forma interdisciplinar.

Deve seguir princípios de educação que utilizem técnicas didáticas voltadas à participação, interação e vivências mais próximas da vida e dificuldade diárias do paciente, respeitando as individualidades do educando para o aprendizado a partir de suas necessidades.

Deve privilegiar e valorizar o trabalho da equipe Interdisciplinar onde o paciente deve ser parte integrante da equipe. Esse trabalho da equipe interdisciplinar, que inclui a participação ativa do paciente em seu tratamento, tem demonstrado melhora no controle metabólico em várias publicações.

Existem diretrizes e orientações de entidades nacionais e internacionais que facilitam o preparo dos educadores em diabetes e a elaboração de programas educativos eficientes e adaptáveis para a realidade local.

O Brasil está avançando na Educação em Diabetes através da qualificação de diferentes profissionais de áreas publicas e privadas de todas as regiões com projetos que vão se propagando e garantindo o uso da educação como principal estratégia para os resultados do tratamento do diabetes.


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

  1. http://www.joslin.org/about/Joslin_chronology.html
  2. Funnell M et al .National Standards for Diabetes Self-Management Education. Diabetes Care 30(6):1630, 2007.
  3. http://www.idf.org/education/resources/standards (revisadas em 2009)
  4. http://www.idf.org/diabetes-education-modules (revisados em 2011)
  5. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=21401&Itemid =
  6. http://www.adj.org.br/pcta/pagina_educando_educadores.asp
  7. http://www.diabetes.org.br/attachments/revistas2012/revista-diabetes-vol19-n3/
  8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3182678/
  9. Development of the American Association of Diabetes Educators' Diabetes Self-management Assessment Report Tool; Peyrot, M. Peeples, M. Tomky D. Charron-Prochownik,D. Weaver T. on behalf of AADE Outcomes Project and AADE/UPMC Diabetes Education Outcomes Project Volume 33, Number 5, September/October 2007
  10. http://www.diabeteseducator.org/ProfessionalResources/AADE7/
  11. https://www.lillypro.co.uk/diabetes/patients/conversation-maps-online
  12. http://www.diabetes.org.br/noticias/diabetes-2013-um-congresso-com-aprovacao-unanime-dos-participantes
  13. http://www.diabetes.org.br/noticias/diabetes-2013-um-congresso-com-aprovacao-unanime-dos-participantes

 

silmara-oliveira

Dra. Silmara A. Oliveira Leite

> Chefe da Unidade de Endocrinologia & Pesquisa Clínica do Hospital da Cruz Vermelha Brasileira - Filial do PR
International Fellowship em Diabetes - IDC, MN, USA
Doutorado em Ciências Médicas – UNIFESP

 

 

guillermo-umpierrez

Dr. Guillermo Umpierrez

> Professor of Medicine
> ACTSI CIN Associate Program Director Section Head
> Endocrinology & Diabetes
> Grady Health System
> Emory University

 

A prevalência de diabetes em todo o mundo é alarmante e só está crescendo. No Brasil atualmente 12 milhões de pessoas são portadoras de diabetes. A estimativa da Organização Mundial de Saúde é que até 2030, 347 milhões de pessoas no mundo terão diabetes, sendo que essa previsão pode subir para 552 milhões [1].

Um número ainda maior de pessoas tem pré-diabetes, um estado de alto risco para o desenvolvimento de diabetes definido por concentrações de glicose no sangue maiores do que o normal, mas menor do que os limiares estabelecidos para diagnóstico de diabetes [2].

O número de pessoas com pré-diabetes é esperado para chegar a 472 milhões em 2030 no mundo todo [3]. Cerca de 5 a 10% das pessoas com pré-diabetes atinge os critérios clínicos para diabetes por ano, e até 70% dos indivíduos com pré-diabetes progredirá para diabetes durante sua vida útil [4].

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Segundo a Organização Mundial de saúde, são consideradas pessoas com pré-diabetes quando a glicemia de jejum estiver entre 110mg/dL e 125mg/dL e/ou glicemia de 140mg/dL a 199mg/dL após 2h da sobrecarga de 75g de glicose no teste oral de tolerância à glicose (TOTG).

A American Diabetes Association (ADA) aplica os mesmos limiares para tolerância à glicose diminuída (TGD) (glicemia de 140mg/dL a 199mg/dL em 2h, no TOTG), mas usa um valor de corte inferior para considerar a glicemia de jejum alterada, entre 100-125 mg/dL. Além disso, a ADA passou recentemente a recomendar o uso da hemoglobina glicada A1c (HbA1c) com um valor de 5.7–6.4% na identificação desta categoria de pacientes considerados com alto risco de desenvolver o diabetes [5].

 

1
INTERVENÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS NA PREVENÇÃO DO DIABETES TIPO 2

Vários estudos de intervenção com a mudança no estilo de vida (MEV) têm demonstrado que é possível prevenir o desenvolvimento de diabetes nos indivíduos de alto risco (tabela 1). A eficácia da mudança do estilo de vida foi comprovada em vários grupos étnicos, com diferentes contextos sociais e culturais em diferentes lugares do mundo.

O estudo sueco Malmö determinou o efeito do maior controle de peso e a prática de exercício físico como principais estratégias de intervenção para prevenir ou retardar o diabetes tipo 2 em 181 homens com tolerância a glicose diminuída (TGD) e 79 indivíduos com TGD que não receberam nenhum tratamento específico de prevenção do diabetes. No acompanhamento de 5 anos do tratamento, houve uma redução de peso de 2.0-3.3 kg no grupo de intervenção, e aumento de 0.2-2 kg no grupo controle.   No grupo de intervenção, a tolerância à glicose melhorou em 75,8% dos casos e 10,6% desenvolveu diabetes no seguimento. No grupo sem intervenção a tolerância à glicose agravou-se em 67,1% e diabetes foi encontrada em 28,6%. O risco relativo de desenvolver diabetes com a intervenção, em relação ao grupo controle, foi de 0,37 (intervalo de confiança de 95% de 0.20-0,68, p< 0,003) [6].

O estudo chinês Da Qing, randomizou indivíduos com TGD em quatro grupos de intervenção: apenas exercício, apenas dieta, dieta mais exercício e sem intervenção (grupo controle). A incidência cumulativa de diabetes em 6 anos foi menor nos grupos de intervenção, em comparação com o grupo controle (41% no grupo exercício, 44% no grupo de dieta, 46% no grupo de dieta e exercício e 68% no grupo controle) [7]. Um relatório de acompanhamento após 20 anos deste ensaio relatou que indivíduos no grupo de dieta e exercício continuaram a se beneficiar tendo uma redução de risco semelhante após o período de intervenção [8].

No Finish Diabetes Prevention Study (DPS) foram randomizados indivíduos na meia-idade com excesso de peso e diagnóstico de TGD para fazer parte de um grupo de intervenção com dieta e exercício, ou um grupo controle. Os objetivos da intervenção no estilo de vida foram alcançar uma redução maior do que 5% no peso corporal,reduzir a ingestão de gordura para menos de 30% do consumo diário de energia e um programa de atividade física moderado incluindo atividades por mais de 30 min/dia. Eles relataram que o programa intensivo de dieta e exercício foi associado com uma redução de 58% no risco de desenvolver diabetes tipo 2 ao longo de uma média de 3,2 anos de acompanhamento[9]. O acompanhamento estendido do DPS revelou que indivíduos no grupo de intervenção continuaram a mostrar uma redução sustentada da incidência cumulativa do diabetes após 7 anos de término do estudo. A redução de risco relativo durante o acompanhamento total foi de 43% [10].

O programa de prevenção de Diabetes dos EUA (DPP) [11] randomizou 3.234 adultos com pré-diabetes para recomendações de estilo de vida padrão além de placebo ou 850 mg de metformina duas vezes ao dia, ou a um programa intensivo para mudaça de estilo de vida.  O objetivo do programa era atingir e manter  redução > 7% no peso corporal através de dieta com baixo teor calórico e baixa porcentagem de gordura, além de atividade física de intensidade moderada pelo menos 150 min/semana. A mudança do estilo de vida reduziu a incidência de diabetes tipo 2 em 58%. A incidência cumulativa de diabetes durante o período de seguimento foi menor nos grupos de intervenção no estilo de vida e metformina do que no grupo placebo, com taxas de incidência de 4,8 ; 7,8 e 11,0 casos por 100 pessoas/ano, respectivamente. A redução na incidência pode ser traduzida para um caso de diabetes impedido por cada 7 indivíduos com IGT tratados em 3 anos no grupo de intervenção no estilo de vida. Durante a estenção do seguimento, 10 anos após ter completado o DPP,  os individuos do grupo de intervenção no estilo de vida mantiveram a redução acumulativa na incidencia de diabetes tipo 2 em 34% comparado com o grupo controle[12].

Um estudo japonês realizado em Tóquio com intervenção no estilo de vida foram randomizados um total de 458 homens com TGD para uma intervenção intensiva no estilo de vida (n = 102) e grupo de intervenção padrão (n = 356). Os sujeitos foram vistos em um ambulatório comum. A incidência cumulativa de diabetes em 4 anos foi de 9,3% no grupo controle, contra 3,0% no grupo de intervenção, e a redução no risco de diabetes foi de 67,4% (p < 0,001) [13].

O programa de prevenção do diabetes, realizado na Índia, randomizou 531 indivíduos com TGD em quatro grupos: metformina, modificação do estilo de vida, modificação do estilo de vida e a metformina ou um grupo de controle. A incidência cumulativa de diabetes tipo 2 durante o período de seguimento médio de 30 meses foi significativamente menor no grupo de modificação de estilo de vida (39%), o grupo de metformina(41%)  e o grupo da modificação do estilo de vida associado ao uso de metformina(40%) em comparação com o grupo controle (55%). A redução de risco relativo foi de 28,5% com modificação de estilo de vida (95% CI 20.5–37.3, p = 0,018), 26,4% com metformina (95% CI 19.1–35.1, p = 0,029) e 28,2% com a mudança do estilo de vida mais metformina (95% CI 20.3–37.0, p = 0,022), em comparação com o grupo de controle.

Mais recentemente, Costa e colaboradores relataram os resultados do projeto DE-PLAN (Diabetes in Europe–Prevention using Lifestyle, Activity and Nutritional intervention), uma intervenção no estilo de vida realizada no atendimento primário à saúde para prevenir o diabetes tipo 2 em uma população de alto risco na Catalunha. Os pacientes foram selecionados usando a pontuação de risco do Diabetes finlandês (FINDRISC) e um teste oral de tolerância à glicose (TOTG).  O protocolo consistiu de um cuidado padrão ou uma intervenção intensiva no estilo de vida com atendimento individual ou em grupos. A intervenção do grupo intensivo consistia de um programa educativo de 6h, dividido em duas a quatro sessões com 5 a 15 participantes, que também receberam materiais de treinamento específico. Alvos para intervenção no estilo de vida incluía uma ingesta de gordura menor do que 30% da energia diária, não mais que 10% proveniente de gordura saturada, pelo menos 15 g/1.000 kcal de fibra e no mínimo 30 min/dia de atividade física moderada para alcançar uma redução de 3% do peso corporal. O total de 219 indivíduos foram alocados para o atendimento padrão e 333 pessoas para a intervenção.

Diabetes foi diagnosticado em 124 individuos: 63 (28,8%) no grupo de cuidados padrão e 61(18.3%) no grupo de intervenção intensiva. Durante um acompanhamento médio de 4,2 anos, a incidência de diabetes foi de 7.2 casos no grupo de atendimento padrão e 4,6 casos para cada 100 participantes por ano no grupo da intervenção intensiva (36,5% de redução do risco relativo). O número de pessoas necessárias para tratar com intervenção intensiva durante 4 anos para reduzir a um caso de diabetes foi de 9,5.  O sucesso foi discretamente inferior comparado aos outros ensaios de intervenção no estilo de vida; no entanto, a intervenção aconteceu durante atendimento na atenção primaria à saude[14].

Sagarra e colaboradores publicaram uma análise de custo-efetividade do estudo DE-PLAN. O custo médio da intervenção foi de €752 no atendimento em grupo e €656 no individual. Após acompanhamento mediano de 4,2 anos, redução relativa de riscos de 36,5% com a intervenção intensiva foi associada com um custo adicional de €106 por participante na intervenção de nível individual e €10 por participante na intervenção em grupo em relação ao tratamento padrão. O custo médio por participante na intervenção padrão e na mudança de estilo de vida foi de €646 e 686€, respectivamente. Assim, o custo da intervenção intensiva foi de €40 sobre a intervenção padrão (€106 para a intervenção em grupo e €10 para o nível individual). O custo para cada caso de prevenção de diabetes foi estimado em €746 no indivíduo e €108 para cada pessoa nas intervenções do grupo[15].

O custo da intervenção no estudo espanhol foi significativamente menor do que o estudo DPP nos Estados Unidos. Ao longo de 3 anos no estudo DPP o custo foi de $2.919 por participante, incluindo o custo de identificação de pessoas com IGT e o custo médico direto da intervenção na mudança de estilo de vida. A intervenção da mudança de estilo de vida foi mais cara no ano 1 ($1.399) do que no ano 2 ($679) ou 3 ($702). Da mesma forma, o custo do estudo espanhol  foi inferior ao custo médico direto de cerca de €2.614 gasto no estudo finlandês DPS. Estes estudos demonstram que os programas de intervenção na mudança de estilo de vida destinados a prevenir a diabetes tipo 2 em populações de risco são custo-efetivo[16]. 

Em resumo, existe uma projeção de que o diabetes seja uma das cinco principais causas de morte em países de alta renda até 2030 e uma das dez principais causas de morte no mundo, o que enfatiza a importância de saúde pública, em reduzir o risco de diabetes na população.  A mudança de estilo de vida é a pedra angular para a prevenção do diabetes, porém é necessario discutir como aplicar estas intervenções a nível de atençao primaria à saúde nos paises em desenvolvimento.

Um consideravel número de individuos que poderiam se beneficiar das intervenções não farmacológicas e farmacológicas para reduzir a incidencia de diabetes tipo 2 não está alerta para a doença. 

Em primeiro lugar devemos pensar em rastrear o grupo de risco de forma economicamente viavel. Biomarcadores ainda são falhos na previsão do desenvolvimento do diabetes[17].

Numerosos modelos e escores para prever o desenvolvimento do diabetes tipo 2 tem sido desenvolvido baseado nos fatores de risco clássicos como a idade, sexo, obesidade, fatores metabólicos e de estilo de vida, história familiar de diabetes e etnia. A performance destes escores de riscos em prever o desenvolvimento do diabetes está longe do desejavel, mas é o que pode ser aplicável a nível de saúde pública considerando o baixo custo deste rastreamento antes de realizar o rastreamento laboratorial com sa dosagens de glicemia de jejum, TOTG ou A1c.

Indivíduos portadores de tres ou mais criterios para síndrome metabólica (hipertensão, obesidade abdominal, triglicerideos elevaados, baixo HDL, hiperglicemia, acantose nigricans, hiperuricemia) devem ser considerados para inciar intervenção intensiva de mudanças de estilo de vida e considerar o tratamento famacológico como opção para aqueles que não aderem às estas mudanças necessárias.

A pergunta que permanece é: quantos indivíduos conseguem realmente alterar o estilo de vida para prevenir ou adiar o início do diabetes.

A restrição dietética e a prática de exercício são efetivas na prática clínica?

A adesão à mudança do estilo de vida varia muito entre os indivíduos, mas a variabilidade interindividual para aderir à dieta ou ao exercício varia ainda mais. Para simplificar a intervenção é necessário saber qual o componente mais efetivo, ou o componente que é mais fácil de ser adotado pelas pessoas de alto risco.

Na literatura, não encontramos dados suficientes para determinar qual o melhor efeito protetor na prevenção do diabetes quando se compara o aumento da atividade física ou a restrição dietética como mudanças no estilo de vida.

Os indivíduos respondem, ou aderem, a diferentes componentes de um programa de intervenção para prevenir a progressão da doença, de acordo com a habilidade individual em realizar mudanças na dieta ou iniciar atividade física regular.

Ao conhecermos a intervenção mais efetiva, indivíduos de alto risco poderiam ser beneficiados, independente da perda de peso, com a mudança nos micro e macronutrientes da dieta sem fazer restrição calórica, visto que, nem sempre os pacientes conseguem a perda de peso [19].

O mesmo indivíduo que se sente despreparado para mudar seu plano alimentar, pode responder prontamente à oportunidade de participar de grupos de caminhadas ou aulas de dança de salão, por exemplo.

Porém, na prática clínica, a efetividade do exercício continua sendo um grande desafio, embora o nível de atividade física recomendada seja relativamente viável para quase todos os indivíduos.

O objetivo final destas intervenções é a prevenção ou atraso do início das complicações macro e microvasculares relacionadas ao diabetes o que frequentemente leva a considerável morbidade e morte prematura.

 

2
INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS NA PREVENÇÃO DO DIABETES TIPO 2

Westerhaus e col. analisaram os resultados de estudos controlados e randomizados além de artigos de revisão sobre a prevenção de diabetes com secretagogues de insulina, sulfoniluréias, nateglinida, meglitinide e antidiabéticos orais [20].

A tabela 2 resume o resultado de dois estudos que investigaram o efeito das sulfonilureias na prevenção do diabetes e sete outros estudos que investigaram os efeitos de secretagogos de insulina na homeostase da glicose em jejum e pós-prandial em pacientes com pré-diabetes.

A história natural do desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)  envolve a conversão de tolerância de glicose normal para IGT(tolerância diminuída à glicose) ou IFG (glicemia de jejum alterada) com 50-70% de tais indivíduos posteriormente progredindo para DM2 durante a próxima década.

Embora tanto a secreção de insulina reduzida e a baixa sensibilidade à insulina estejam presentes no início do DM2. A sensibilidade à insulina prejudicada está presente antes da disfunção da célula beta na maioria dos pacientes com pré-diabetes. Sugerindo que a melhora da resistência à insulina seja o destino mais bem sucedido para a prevenção do diabetes.

Terapia farmacológica para evitar DM2 pode ser uma importante modalidade terapêutica em pacientes nos quais as intervenções de estilo de vida falharem, não são suficientemente potentes ou não são viáveis.

Vários estudos randomizados e controlados examinaram o impacto de diferentes antidiabéticos orais e drogas para perda de peso na redução da incidência de diabetes.

Drogas que melhoram a sensibilidade à insulina se mostraram efetivas para reduzir com êxito a progressão de pré-diabetes para T2DM (DPP, TRIPOD, IDPP, DREAM) [21-26].

Os estudos robustos mostraram diminuições significativas na incidência de diabetes com biguanidas (metformina), glitazonas (pioglitazona, rosiglitazona) e inibidores de alfa-glicosidase (acarbose), reduzindo o risco relativo de diabetes em 40%, 64% e 27% respectivamente, em comparação com o controle. Alguns desses ensaios também relataram prevenção à redução da função da célula β.

Com base nesses resultados, pode-se especular que melhora da sensibilidade à insulina pode preservar a função de células β, reduzindo a demanda fisiológica para a secreção de insulina basal e/ou prandial através da sensibilização periférica da insulina aumentada.

Vários estudos têm avaliado o impacto dos secretagogos de insulina na função de células β e na progressão de pré-diabetes (IFG e IGT) para diabetes.

O uso de secretagogos de insulina resulta em uma melhora inicial na glicemia, mas os efeitos a longo prazo protetores na função de células β e prevenção de diabetes são ilusórios.

De fato, nenhuma redução na incidência de diabetes foi relatada com as sulfonilureias de primeira geração, ou com a segunda geração.

Em acordo com estes relatos os resultados do estudo NAVIGATOR mostrou que entre pessoas com IGT e doença cardiovascular ou fatores de risco para doença cardiovascular, em uso de nateglinida, na dose de 60 mg três vezes ao dia, quando comparado ao placebo, em adição ao programa de MEV não reduziu a incidencia de diabetes ou desfechos cardiovasculares.

Portanto, dos estudos demonstrados na tabela 2 usando secretagogos para a prevenção de diabetes, nenhum demonstrou que esta classe de medicamento possa fazer parte do arsenal terapêutico para estratégias preventivas.

As diretrizes atuais da ADA enfatizam o uso da modificação do estilo de vida para impedir ou atrasar o aparecimento do DM2. A metformina é o único tratamento farmacológico recomendado para prevenção de diabetes e somente para aqueles com pré-diabetes (combinação de IGT e IFG) e um fator de risco adicional como um parente em primeiro grau com diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia ou glicada hemoglobina > 6%.

3
TABELAS COMPLEMENTARES

 

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mod-3-cap-3-tabela-2-l

 


Referências Bibliográficas: Leitura recomendada

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